在美国大选进行得如火如荼的时候，备受冷落的奥巴马在家攒出一篇在JAMA（The Journal of American Medical Association）上发表的高分论文，United States Health Care Reform: Progress to Date and Next Steps，影响因子高达37.684，一下刷爆了学术界的朋友圈。看看抬头，奥巴马是唯一作者，再看看人家的职位和通讯地址，不服气不行，不知道啥时候能看到篇文章通讯地址是中南海。
奥巴马在JAMA发表的论文 作者职位是总统，通讯地址是白宫这篇文章我通读了一遍，主要内容就是告诉大家，奥巴马在位期间推行医疗改革，通过平价医疗法案（ACA，Affordable Care Act），也就是大家常说的Obamacare（奥巴马医改），是一件多么英明和正确的事情。不仅医保覆盖人群大大增加，个人负担保费下降，医疗费用的增长速度降低，医疗质量还提高了。每个论点给出了一些数据证据，虽然在我看来不是特别有说服力，不过我也是个人看法，这个以后再聊。
奥巴马在文章结尾总结了一下经验教训，有三点：
- 任何改变都是困难的，但是超越党派的改变更为困难；
- 那些既得利益者不愿意进行改变；
- 在法案立法和推行过程中，讲究“实用主义”的重要性。
可能有的朋友看着觉得有点不大明白，可以再翻译一下：
- 共和党就是喜欢和我对着干；
- 反对我的改革的很多利益集团是有什么见不得人的好处；
- 阻挠医疗改革的立法和实施程序很多是老顽固，不知道变通。
大家累死累活的搞科研发文章，比不上人家奥巴马写一篇自己夸夸自己，不过有什么办法，人家可是美国总统，而且医改不仅影响到美国的每一个人，世界也都盯着看，这里就像是一片试验田一样。我们还是切实一点，看看美国医保到底是怎么回事，不然人家在说什么都不知道。
美国医保主要分为两大块，一大块就是政府提供的社会医疗保险，另一大块就是私立医疗保险公司提供的各类医疗保险。
首先是社会医疗保险，美国是一个推崇市场化的国家，不喜欢什么都国家管着，这一块在几十年前还只是占总的保险市场的一小部分，不过近些年这一块增长得越来越大，目前已经历史上首次超过了私立保险的份额。奥巴马的论文里反复提到的Medicare和Medicaid就是这个里面的主要部分，美国人嘴里说的政府医疗保险基本就是这两个。Medicare的覆盖对象是65岁以上的老人和残障人士，Medicaid的覆盖对象是儿童、低收入人群等，还有一些特殊的政府保险针对少数民族、军人等。Obamacare扩大了Medicaid的纳入人群的范围，这样扩大了政府医保的覆盖范围，但是政府医保的支出也在不断增长，这些钱从到底是从哪里来，是一个值得深入研究的问题。
除去社会医疗保险，剩下的市场主要为私立医疗保险。在私立医疗保险里面，最为传统的方式就是Fee for Service（按服务付费）。后来为了控制医疗费用的增长，出现了管理式医疗，我在之前提到了Kaiser的HMO（健康维护组织）模式就是其中的一种，还有PPO（优选医疗机构保险）、POS（定点服务组织）等。。
美国医保费用的主要来源奥巴马对于管理式医疗是比较支持的，还反复提到并赞扬过Kaiser的模式。但奥巴马在论文中把管理式医疗发展的功劳归在自己推行的医改头上是不太对的，他在文章中提到在ACA推行之前，按服务付费是医疗保险市场的主流，但根据数据来看，管理式医疗在2010年推行ACA的时候就已经是美国医疗保险市场的主流模式了。在我看来，Obamacare更多的是把资金重新分配，征收了更多的保费和税来涵盖更多的人，有没有达到实际控制医疗费用的目的不好说。反而是这些私立医疗系统在自己想办法不断的降低医疗费用和提高运营效率，可能我的理解也不是太全面，希望有高人指点指点。
奥巴马医改的具体内容比较多，这个专门写一篇文章也不一定讲得清楚，大家可以自行检索。我和一些美国朋友聊过医保的问题，他们基本都是美国的中产阶级，他们大多对于美国的医疗体系到底是怎么回事不太清楚，但都不是太支持Obamacare，原因很简单，就是医改以后每个月保险的费用升高了。而医生朋友的感觉就是收入减少了，也是以不支持居多。当然我获得的反馈是非常片面的。
奥巴马医改的反对者众多，共和党很多人更是誓言要废除ACA。但确实是有许多人从ACA中收益，特别是无法负担医保的人群。奥巴马在即将退位之际发表这篇论文，希望医改能够继续执行下去，意义耐人寻味。
就像奥巴马在推行ACA时说过的：“我自信如果再过20 年，我们回头审视，如果这项法案得以通过的话，我们会看到这个国家会更好。“。也许再过二十年奥巴马医改能够得到更为公正的评价，作为这么多年来在医疗上最为折腾的美国总统，不论如何都会在医疗史上留下他的名字。