甲方：
乙方：
根据内蒙古煤矿安全监察局、内煤安字【20__】09号文件要求，本着互惠互利、有偿服务的原则，经主管部门协调，甲、乙双方协商达成以下协议：
一、救护服务范围
1、应急救援事故范围
(1)矿井发生瓦斯、煤尘爆炸事故
(2)发生人员中毒事故
2、其它类事故(即：没有人员伤亡事故)
(1)矿井火灾 (2)启封火区 (3)封闭火区
(4)排放瓦斯 (5)矿井透水事故(6)冒顶事故
二、甲方责任
1、负责乙方矿井的应急救援任务
2、负责乙方矿井其它类事故的技术服务及救援服务
3、甲方接到乙方应急救援任务、其它类事故电话后，必须迅速组织抢险救灾人员以及车辆、装备等以最快的速度前往事故矿井，不得无故推迟出动时间或不出动。
4、甲方在处理事故时，必须严格按《煤矿安全规程》和《煤矿救护规程》进行作业，在确保自身安全的条件下积极工作，不得以任何理由违章指挥、违章作业及冒险蛮干。
三、乙方责任
1、乙方召请甲方时，乙方应给予配合，如实向甲方提供矿井的有关图纸、资料以及井下各作业地点的实际情况，不得隐瞒虚报。
2、甲方在处理事故时，乙方必须按照甲方的要求积极组织人力、物力，配合甲方工作，保证抢险救灾所需，并无偿为救护队提供食宿。
3、乙方无权指挥救护队，救护队指挥员必须是指挥部成员并参加制定抢险救灾方案。
四、救护协议的签订及收费办法
1、根据内蒙古矿山应急救援协会，内矿救援协《20__》1号文件要求，按照乙方矿井年设计生产能力每吨收取0.5元，每对矿井不少于( )万元。
2、救护协议签订后，矿山救护队在处理应急救援事故时(即：瓦斯、煤尘爆炸，或人员中毒伤亡)，救护队不再收取救灾服务费。
3、不属于应急救援事故范围内的其它类事故(即：没有人员伤亡的事故)，救护队为其提供技术服务或救灾服务时，救灾费按《内蒙古矿山救护队灾害事故处理暂行收费标准》执行，在救灾完成的同时，乙方一次性交情救灾服务费。
4、每年签订一次协议，在签订协议的同时，乙方向甲方一次性缴清救护协议费。
5、此协议一式两份，甲乙双方各一份，协议未尽事宜由甲乙双方协商解决，可另行制定协议补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
救护队值班电话：0470------2285242
五、服务有效期
年 月 日
至
年 月 日
救护队(公章)： 乙方(公章)：
救护队负责人： 乙方负责人：