申请人：____________，性别_______，年龄_______，民族_______，住址_____________________。
被申请人：_______________
________时________路段发生的_______________交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人_______________负全部责任。我作为被害人受到了医疗费__________元、误工费__________元________的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿_____________元，以维护我的合法权利。
此致：
_____________交通警察大队。
申请人：____________
_________年_______月_____日