委托人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
居间人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
委托人与居间人就下列事项达成协议如下(也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同)：
第一条 委托事项
___________________________________
(写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况)
第二条 时间范围
____________________________________
(写明在什么期限内提供的媒介有效)
第三条 报酬
_____________________________________
(写明居间报酬的数额、计算方法、支付时间和方式)
第四条 保密条款
______________________________________
(写明需要保密的内容)
第五条 违约责任
_______________________________________
第六条 __________________________________
(双方约定的其他事项)
第七条 本合同一式____________份，当事人双方各执__________份。本合同自双方签字之时起生效。
委托人：____________(签章)
居间人：____________(签章)
________年______月________日
(如果是法人单位，可以附双方法定代表人、电话、电报挂号、开户银行、户名、帐号等内容。)
说明
居间合同也称为中介合同。它是指当事人双方约定，一方为另一方提供成交机会或者充当订立合同的媒介，另一方支付相应的报酬的协议。在居间合同关系中，提供居间服务的一方为居间人，另一方为委托人。订立居间合同应当注意的问题有：
(1)委托人应当在合同中载明所委托居间从事的活动内容，包括种类、范围和要达到的要求，给付酬金的数额、方式和时间。
(2)居间人应当如实向委托人说明自己能够做到什么程度、需要什么条件完成委托人的委托事项。
(3)合同中应当订明违约责任条款。居间人不尽职守而给委托人造成损失的，应当承担违约责任，并赔偿委托人的损失。居间人对所提供的信息、成交的机会负有保密的义务。