(_____________)_____赔字第__________号
赔偿请求人_____________(姓名、住址等墓本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址等。)
赔偿请求人_____________(姓名或名称)于_____________年__________月__________日以_____________(申请赔偿的案由)向_____________(赔偿义务机关名称)提出_____________(申请赔偿的具体要求)。
经审查查明：_________________(叙述侵权李实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。
本_________________(赔偿义务机关名称)认为，_____________(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第__________条之规定，决定如下：
第一种，决定赔偿的，写明赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿金额;
第二种，不予赔偿的，写明对赔偿请求人不予赔偿。〕
如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内向_______________人民法院提起诉讼。
_____________年__________月__________日