ｆ鲎婴２《史垦匡型滏垫！Ｑ生箜箜鲞箜堡塑·专家论坛·１３新生儿呼吸窘迫综合征治疗进展甘小庄，宋国维（首都儿科研究所，北京１０００２０）中图分类号：Ｒ７２５．６文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０７０（２０１０）０４—００１３—０５ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０７０．２０１０．０４．００４呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）是由于早产儿肺结构不成熟，缺乏肺表面活性物质（ＰＳ）引起的。患儿在出生或出生不久的头２天病情逐渐加重，早期临床表现为呼吸窘迫伴青紫、呻吟、肋骨凹陷和呼吸急促，如果不治疗，可以发生进行性低氧血症和呼吸衰竭，甚至死亡。主要根据血气分析确定。按照“ＶｅｒｍｏｎｔＯｘｆｏｒｄＮｅｏｎａｔａｌＮｅｔｗｏｒｋ”定义，当患儿在吸入空气下，Ｐａ０２＜５０ｍｍＨｇ（＜６．６ｋＰａ），有中心性青紫或需要吸入氧气才能维持Ｐａ０２＞５０ｍｍＨｇ（＞６．６ｋＰａ），同时Ｘ线胸片显示毛玻璃样改变和支气管充气征可以诊断为新生儿ＲＤＳ。治疗ＲＤＳ的目的是提供不良反应最小的干预使尽可能多的患儿存活。许多预防和治疗ＲＤＳ的策略和方法在过去４０年的ｊＪ盘床试验中得到发展和验证，其中许多已经被系统回顾。本文主要根据欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗指南…并结合其他文献给予介绍。证据水平和建议级别，见表１。表１证据水平和建议级别建议级别证据水平Ａ至少一个高质量随机对照试验的荟萃分析或一项直接应用于目标人群有足够力度的高质量随机对照试验Ｂ其他的随机对照试验的荟萃分析或一个高质量的病例对照研究的系统回顾或一个低级有显著意义和因果关系的随机对照试验Ｃ一个很好实施的低偏差的病例对照或队列研究Ｄ来自一系列病例报告或专家意见的证据１产前治疗ＲＤＳ的治疗应从新生儿出生前开始，儿科医师是组成围产队伍的一部分。具有ＲＤＳ高危因素的早产儿应在具备适宜技术，能够使患儿稳定和进行呼吸支持，包括气管插管和机械通气的中心接生。当早产、胎膜早破时给孕妇应用抗生素和抗分娩药物可使胎儿暂缓出生，安全转送到围产中心并使孕妇产前应用的激素发挥作用，减少新生儿死亡的风险。产前给予一个疗程的激素对于母亲和胎儿没有明显的不良反应。国外多采用倍他米松，它是选择性的激素，和地塞米松相万 方数据比，能使胎儿肺发育成熟，减少囊性脑室周围白质软化。建议产前给所有可能３５孕周前早产的孕妇激素治疗，一个疗程肌内注射２剂倍他米松，每剂１２ｒａｇ，间隔２４小时。在孕妇应用激素２４小时后到７天接生新生儿是合适的。产前是否重复应用激素一直有争议。动物实验的资料显示产前重复应用激素后动物脑髓质有改变。一项大的队列研究观察到增加产前激素应用，新生儿头围减小。最近的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统回顾没有建议产前常规重复激素治疗。建议：①临床医师应该给予所有小于３５孕周早产包括有早产风险、前置胎盘出血、胎膜早破，或任何选择性的提前生产的孕妇产前单疗程的倍他米松治疗，因为产前激素治疗明显减少了早产儿ＲＤＳ发生率、病死率、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎（Ａ）。②每日间隔６小时给予胎膜早破的母亲５００ｍｇ的红霉素，可以减少早产的风险（Ａ）。③对于早产，有理由不应用抗分娩药物。因为没有清楚的证据提供这类药物可以改善预后，但是，ｌｊ缶床医师应考虑短期应用抗分娩药物以完成一个疗程的产前激素治疗和（或）有利于胎儿在宫内转运到围产中心（Ａ）。④尽管对于应用了一个疗程激素但没有生产的孕妇给予第二个疗程有可能进一步减少ＲＤＳ的发生率，但没有其他重要的临床益Ｐｓ缺乏的患儿很难有足够的功能残气量和维持时患儿２０％的脑血流量和降低了肺泡／动脉氧分压梯熟的肺都是不利的。持续气道正压（ＣＰＡＰ）在产房已处，也不推荐应用（Ａ）。２产房（接生室）治疗使患儿稳定肺泡充气。许多患儿传统应用气囊、面罩通气和１００％的氧气复苏；早期气管插管预防应用Ｐｓ后用纯氧继续机械通气。目前有证据表明用纯氧复苏与足月儿和近足月儿的死亡率增加有关。纯氧对于早产儿也是有害的，和空气复苏比较，氧气复苏减少了出生２小度。此外，未控制的潮气量，无论太大或太小对于未成经得到广泛应用，尽管目前还不清楚它是否减少了ＰＳ应用和机械通气。新生儿出生后的过渡阶段，在５分钟内氧饱和度从约６０％到９０％，脉搏血氧仪可以确定１４·专家论坛·患儿是否超出这个范围，帮助指导调整吸入氧浓度。因为早产儿的临床试验受到限制，建议的力度较弱。建议：①在保证足够的心率反应（＞１００次／分）下，要尽可能应用最低的氧浓度进行复苏，因为这样可以减少脑血管收缩（Ｂ）和死亡率（Ｂ）。（爹通过面罩或鼻塞复苏时，开始至少应用５—６ｃｍＨ：Ｏ的ＣＰＡＰ去稳定气道和建立功能残气量（Ｄ）。③如果需要正压通气复苏，调整复苏仪器，限制或测量峰吸气压，可以减少肺损伤风险（Ｄ）。（Ｄ如果患儿对应用面罩的正压通气没有反应或需要Ｐｓ治疗，气管插管应该保留（Ｄ）。⑤应用脉搏血氧仪指导复苏时的用氧，目标是避免高氧峰；必须记住，出生后过渡期的正常氧饱和度可以在５０％一８０％（Ｄ）。３ＰＳ治疗过去的２０多年，Ｐｓ治疗已使新生儿呼吸治疗发生革命，许多方面已经得到多中心随机对照试验的检验和荟萃分析。很清楚，ＰＳ无论作为预防还是抢救治疗都减少了ＲＤＳ或ＲＤＳ风险患儿的气胸（肺气漏）和新生儿病死率。目前临床试验聚焦在确定合适的剂量，应用最好的方法和最好的ＰＳ制剂。３．１ＰＳ剂量和重复应用首先，应用Ｐｓ最基本的条件是需要一支对新生儿复苏有经验且稳定的队伍。其次，剂量至少需要的是１００ｍｇ／ｋｇ磷脂，但有证据显示２００ｍｇ／ｋｇ磷脂可能对ＲＤＳ患儿有更好的疗效。绝大多数临床试验应用一次性滴入或超过１分钟的快速滴入给药，ＰＳ有更好的分布。应用一个双腔的气管插管可以不脱离呼吸机给予ＰＳ，减少给药后短期的不良反应，例如低血氧和心动过缓。在ＲＤＳ病程，越早给予ＰＳ，效果越好。和晚期应用抢救ＰＳ相比，给予小于３ｌ孕周的患儿预防性Ｐｓ减少了病死率［相对危险度（ＲＲ）＝０．６１，９５％置信区间（ｃＩ）（０．４８～０．７７），需要治疗数量（ＮＮＴ）＝２０］和肺气漏［ＲＲ＝０．６２，９５％ＣＩ（０．４２～０．８９），ＮＮＴ＝５０］，但也可能让一些患儿应用气管插管和得到不必要的治疗。这些试验是在产前较少应用激素情况下进行的。因此，比较低孕周患儿（小于２７孕周），推荐预防性应用ＰＳ是合理的。应用微泡稳定实验可以个体化地预计患儿是否发展为ＲＤＳ，减少不必要的插管，但它没有得到广泛的应用。当前目标是尽可能早地治疗有可能发展为ＲＤＳ的患儿，这也包括在产房中未确诊为ＲＤＳ而得到预防Ｐｓ的高危患儿。对于需要ＰＳ的患儿，也可以应用“ＩＮ—ＳＵＲＥ”（ＩｎｔｕｂａｔｅＳｕｒｆａｃｔａｎｔＥｘｔｕｂａｔｅｔｏＣＰＡＰ）技术，即气管插管给予Ｐｓ后立即拔管，应用持续正压通气。这个方法通过随机对照试验显示能减少机械通气的需要。ＲＤＳ病程中越早给予ＰＳ治疗，越能避免机械通气。万 方数据（塞丝２ｇ史垦匿型》兰Ｑ！Ｑ堡箜笪鲞筮堡塑应用ＰＳ一段时间后，可能需要再次给药。随机对照试验显示，２剂ＰＳ效果好于单剂。一项关于ｐｏｒａｃｔａｎｔａｌｆａ（即固尔舒）的研究显示，和单次剂量相比，应用多剂（２～３剂）ＰＳ减少了病死率（单剂２１％，２—３剂１３％）和肺气漏（单剂１８％，２～３剂９％）。Ｓｏｉｌ等旧１发现多次应用ＰＳ制剂，对于ＲＤＳ患儿改善了氧合，减少了机械通气需要，有减少病死率倾向；对于有可能发展为ＲＤＳ的高危患儿，改善了氧合，减少了机械通气需要，也减少了坏死性小肠结肠炎（ＮＥＣ）的风险和病死率。重复应用有两种方法：第一种是首次给药后经过一段固定的时间再重复给药；第二种主要根据儿科医师的处方重复给药，后者是更灵活更常见的方法。３．２ＰＳ制剂目前已有几种治疗新生儿ＲＤＳ的Ｐｓ制剂（见表２），包括合成的（不合蛋白）和自然的（来源于动物肺）制剂。许多随机对照研究的荟萃分析显示自然Ｐｓ好于合成Ｐｓ，且减少ＲＤＳ的并发症。Ｓｅｇｅｒ等ｐｏ根据Ｏｘｆｏｒｄ围产试验数据库对１９７５—２００８年间１３个随机控制试验数据进行了荟萃分析，发现来源于动物肺的ＰＳ制剂改善了患儿呼吸状态（改善了氧合，减少了应用呼吸机时间）；明显减少了任何气漏的风险（例如气胸和间质性肺气肿）；减少了早产儿出院前的病死率；减少了支气管肺发育不良（ＢＰＤ）风险和２８天病死率。与应用合成ＰＳ制剂组相比，两组在用后发生动脉导管未闭（ＰＤＡ），ＮＥＣ和颅内出血方面没有差别。因此应尽可能优先选择自然ＰＳ治疗ＲＤＳ。比较自然的来源于牛肺的ＰＳ制剂ｅａｌｆａｃｔａｎｔ和ｂｅｒａｃｔａｎｔ的试验显示给予预防或抢救治疗，两者转归均没有显著差别。比较来源于猪肺的ＰＳ制剂ｐｏｒａｃ．ｔａｎｔａｌｆａ和来源于牛肺的ＰＳ制剂ｂｅｒａｃｔａｎｔ作为抢救治疗时显示前者更迅速地改善了氧合和有降低病死率的趋势。比较２００ｍｇ／ｋｇ的ｐｏｒａｃｔａｎｔａｌｆａ和１００ｍｇ／ｋｇ的ｂｅｒａｃｔａｎｔ治疗ＲＤＳ，前者在改善生存率方面优于后者‘４１。建议：①ＲＤＳ或ＲＤＳ高危患儿应给予Ｐｓ治疗，因为它降低了病死率和肺气漏（Ａ）。（蓼预防治疗（出生后１５分钟内）ＰＳ应给予几乎全部小于２７孕周患儿和考虑给予大干２６孕周，小于３０孕周在产房需要气管插管或其母亲产前没有激素治疗的患儿（Ａ）。③Ｐｓ抢救治疗应尽早给予有ＲＤＳ证据如增加了对氧的需求而尚未治疗的患儿（Ａ），当ＲＤＳ进展到需要干预时，每一个围产中心需有自己的方案（Ｄ）。④如果患儿有ＲＤＳ进展证据，如需要持续氧疗和机械通气，或应用６ｃｍＨ：ＯＣＰＡＰ时需要＞５０％的氧浓度才能维持ＰａＯ，＞５０ｍｍＨｇ（＞６．６ｋＰａ），应给予第２剂，甚至第３剂ＰＳ（Ａ）。⑤对于已用ＣＰＡＰ患儿，经评估需用机械（堂型２《史国匿型》至Ｑ！Ｑ堡笙箜鲞箜堡麴通气，应给予第２剂ＰＳ（Ｄ）。⑥自然ＰＳ应优先（相对于合成ＰＳ）给予ＲＤＳ患儿，因为它们减少了肺气漏和病死率（Ａ）。自然ＰＳ中的ｂｅｒａｃｔａｎｔ和ｃａｌｆａｃｔａｎｔ的药效是同样的，但２００ｍｇ／ｋｇ的ｐｏｒａｃｔａｎｔａｌｆａ作为抢救治疗，和ｂｅｒａｃｔａｎｔ相比，改善了生存率（Ｂ）。（Ｄ如果可能，应尽可能缩短机械通气时间。给予ＰＳ后如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用ＣＰＡＰ（Ｂ）。表２ＰＳ制剂２００７来源名称商品名来源制造者剂量（容积）ＰｕｍａｃｔａｎｔＡＬＥＣ合成Ｂｒｉｔａｎｎｉａ（ＵＫ）不再生产ＢｏｖａｃｔａｎｔＡｌｖｅｏ－止Ｌｙｏｍａｒｋ（Ｃ，ｅｒｍａ－５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄｏｓｅ）ｆａｃｔｎｙ）（１．２ｍｌ／ｋｓ）ＢＩＥＳＢＵ￡Ｓ牛ＢＬＥＳＢｉｏｃｈｅｍｉ－１３５ｍｇ／（ｋｓ·ｄｏｓｅ）ｃａｌｓ（Ｃａｎａｄａ）（５ｍｌ／ｋｇ）‘ＰｏｒａｃｔａｎｔａｌｆａＣｕｒｏｓｕｆｆ猪ＣｈｉｅｓｉＦａｒｍａｃｅｕ一１００·－ｚｏｏｍｓ／ｔｉｃｉ（Ｉｔａｌｙ）（ｋｓ·ｄ㈣）（１．２５～２．５ｍｌ／ｋｇ）ＣｏｌｆｏｓｃｅｒｉｌＥｘｏｓｕｒｆ合成ＧｌａｘｏＳｍｉｔｈＫＩｉｎｅ６４ｍｓ／（ｋｇ·ｄｏｓｅ）Ｐａｌｍｉｔａｔｅ（ＵＳＡ）（５ｍｌ／ｋｓ）’Ｃａｌｆａｃｔａｎｔｌｎｆａｓｕｆｆ牛ＯＮＹｌｎｃ．（ＵＳＡ）ｌｏｓｉｎｇ／（ｋｓ·ｄｏｓｅ）（３ｍＬ／ｋｓ）Ｓｕｆｆａｃｔａｎｔ．Ｓｕｒ．牛Ｔｏｋｙｏｔａｎａｂｅ（Ｊａ－１００ｒａｇ／（ｋｓ·ｄｏｓｅ）ＴＡｆａｃｔｅｎｐａｎ）（３．３ｍｌ／ｋｓ）’ＬｕｃｉｎａｃｔａｎｔＳｕｒｆａｘｉｎ合成ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＬａｂｓ没有注册（ＵＳＡ）ＢｅｒａｃｔａｎｔＳｕｒｖａｎｔａ牛ＲｏｓｓＬａｂｓ（ＵＳＡ）ｌＯＯｍｓ／（ｋｓ·ｄｏｓｅ）（４ｍｌ／ｋｇ）（。欧洲没有供给）４稳定后氧疗在ＲＤＳ的紧急处理阶段，目前尚没有确切的证据指导理想的血氧饱和度目标治疗。对成熟患儿复苏的研究显示，空气复苏比用纯氧恢复更快，有较少的氧损伤，两者在长期转归方面没有差别。新生儿期的数据显示，为了预防晶体后纤维化（ＲＯＰ）和ＢＰＤ，接受氧疗的早产儿应维持小于９３％，不超过９５％的氧饱和度目标。有研究发现在此范围内维持较高的氧饱和度没有显示任何改进转归和减少发展为ＲＯＰ的潜在益处，而处于高氧的患儿有更多的呼吸症状并增加了慢性氧依赖的发生率。在任何时候应避免额外的氧暴露。没有理由相信出生后头几天的患儿比以后能更好耐受高氧。有数据指出，氧饱和度波动增加了ＲＯＰ发生率，也是有害的。应用自然Ｐｓ后可能出现一个高氧峰，与增加了Ｉ度和Ⅱ度脑室内出血有关。为了减少氧自由基诱导的肺部炎症，抗氧化剂如维生素Ａ（Ｖ．），维生素Ｅ和超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）已经应用于可能发展为ＢＰＤ的高危患儿。迄今只有Ｖ。显示是有万 方数据·专家论坛·１５希望的，给患儿肌内注射比对照组明显减少了ＢＰＤ发生。建议：①对于氧疗患儿，任何时候应维持低于９５％氧饱和度，这样可以减少ＲＯＰ和ＢＰＤ（Ｄ）。（》给予Ｐｓ后，迅速减低氧浓度避免氧峰出现，因为高氧峰和Ｉ度和Ⅱ度脑室内出血有关（Ｃ）。③肌内注射Ｖ．可以减少ＢＰＤ的发生，需要每周肌内注射３次，连续４周（Ａ）。５ＣＰＡＰ在治疗ｌＩＤＳ中的作用ＣＰＡＰ可用于替代机械通气给ＲＤＳ患儿提供呼吸支持。最近的随机试验尚缺乏数据显示ＣＰＡＰ在这一人群的效果。机械通气对于不成熟肺是有害的，如有可能，应尽量避免。如果患儿气管拔管脱离呼吸机应用ＣＰＡＰ，至少需要５ｃｍＨ：Ｏ压力才能减少再次插管。尚没有好的证据显示应用ＣＰＡＰ将预防ＰＳ缺乏。通常轻度ＲＤＳ患儿总是用ＣＰＡＰ而没有得到ＰＳ治疗。越早应用ＣＰＡＰ，越有机会避免机械通气。无证据显示提供经鼻ＣＰＡＰ的不同仪器的长期转归有任何差别，但有研究提示应用短的双侧鼻塞ＣＰＡＰ在减少再次插管方面优于单侧鼻塞。最近婴儿气体驱动装置发展了一种同步经鼻通气技术。小规模试验显示经鼻备用通气减少了窒息患儿拔管失败率。研究显示ＲＤＳ患儿用同步经鼻通气和单用ＣＰＡＰ比较，减少了呼吸功，但尚没有长期随访的数据，需要更大范围的试验来证实。建议：①所有ＲＤＳ高危患儿，例如小于３０孕周，没有机械通气的患儿开始都应用ＣＰＡＰ，直到他们的临床状态被确定（Ｄ）。②为了减少机械通气的需要，对ＲＤＳ患儿应早期采用抢救ＰＳ和ＣＰＡＰ（Ａ）。（爹应用短的双侧鼻塞例如气体驱动系统，而不是单侧鼻塞减少了气管插管的需要（Ｃ），ＣＰＡＰ至少需要６ｃｍＨ：Ｏ压力才能减少刚拔管又再次气管插管的需要（Ａ）。６机械通气策略机械通气（ＭＶ）目的是提供造成最小肺损伤、血流动力学损害和其他不良反应（如和神经损害有关的低碳酸血症等）的通气，产生可接受的血气值。在Ｐｓ治疗ＲＤＳ以前，ＭＶ减少了ＲＤＳ的病死率。ＭＶ可以分为间歇正压通气（ＩＰＰＶ），或高频震荡通气（ＨＦＯＶ）。ＭＶ的原则是保持理想的肺容量和提供足够的呼气末正压（ＰＥＥＰ）或持续膨胀压（ＣＤＰ）（ＨＦＯＶ时），使肺在整个呼吸周期中开放、稳定。应用ＭＶ治疗ＲＤＳ可以分为四个阶段：复张、稳定、恢复和撤机。ＩＰＰＶ、ＰＥＥＰ（常规机械通气）和ＣＤＰ（ＨＦＯＶ）对于复张是至关重要的，在肺的压力一容积曲线中保持顺应性更好的呼气支可以达到稳定。一旦ＭＶ稳定，如果ＲＤＳ患儿临床状态平稳，血气可以接受，就应该迅速１６·专家论坛·地拔管撤机。低碳酸血症增加了ＢＰＤ和脑室周围白质软化风险，应尽量避免。在常规模式下，平均气道压（ＭＡＰ）６—７ｅｍｉｌ２０，ＨＦＯＶ时ＣＤＰ８～９ｅｍｉｌ２０，甚至很小新生儿也可以成功拔管。拨管后应用鼻塞ＣＰＡＰ可以减少再次插管风险。所有的ＭＶ对肺都是有潜在危害的，使肺损伤最小化的策略是保持理想的肺容量而避免过大的潮气量和萎陷。以前认为最好应用ＨＦＯＶ，然而随着肺保护策略和低潮气量常规通气应用，认为ＨＦＯＶ优于常规机械通气，可以减少ＢＰＤ发生率的观念已经被弱化。方法和技术比通气模式更重要。应该使用你所在医院最成功的方法。ＨＦＯＶ作为抢救严重呼吸衰竭是有用的，抢救性ＨＦＯＶ减少了新的肺气漏，但是仍要注意它增加了早产儿发生脑室内出血的风险。应用ＰＳ改善了肺顺应性和肺容量。如果机械通气患儿应用Ｐｓ后病情恶化，应考虑是否肺过度膨胀。短期肺损伤可以导致肺气漏，如气胸和肺间质气肿；长期可以导致ＢＰＤ。目前有了许多新的通气模式，流量传感器可以精确地监测呼吸用力和测量吸气及呼气容量。这些新的呼吸机模式绝大多数进行了小范围的临床研究。目标潮气量通气在避免过度通气和减少低碳酸血症方面是有用的，但是尚没有长期随访数据支持它常规应用。患者触发或同步通气在小婴儿撤机过程中可以缩短机械通气时间，但对于增加存活或减少ＢＰＤ方面还没有长期有益的证据。在撤机过程中，允许较高的ＰａＣＯ：有利于早期拔管，但尚没有足够的证据支持这个方案。咖啡因治疗有利于成功拔管和减少ＢＰＤ，但需要长期随访数据确定它的安全性。吸入一氧化氮（ｉＮＯ）也应用于早产儿，以期减少通气一灌注比例失调和减少肺气漏，但也没有明确证据显示它改善了预后或减少ＢＰＤ的风险。建议：①呼吸衰竭患儿应该用ＭＶ治疗，因为它改善了生存率（Ａ）。②所有的ＭＶ模式都能引起肺损伤，应尽可能短期应用，一旦有成功拔管的时机，尽快脱机（Ｄ）。③尽可能避免低碳酸血症，因为它增加了ＢＰＤ和脑室周围白质软化风险（Ｂ）。④患儿气管拔管后，应用鼻塞ＣＰＡＰ治疗，因为它减少了再次插管的风险（Ａ）。７脓毒症的预防治疗Ｂ族溶血性链球菌（ＧＢＳ）是新生儿早期发生的最常见的严重感染的病原菌。对于寄生了ＧＢＳ的产妇，可以通过分娩期预防性应用抗生素减少早期发生脓毒症的风险。ＧＢＳ脓毒症早期发生相当少（１／１０００），但高达３０％的早产患儿将死亡，存活者也有相当高的神经系统损害，特别是脑膜炎患儿。早产，连同其他风险万 方数据因素，增加了感染ＧＢＳ的可能性。ＧＢＳ肺炎早期发生症状和ＲＤＳ相似。因此考虑给所有ＲＤＳ患儿做血培养和寻找脓毒症证据，如白细胞增高、血小板增多、ｃ－反应蛋白增高来筛查脓毒症。针对ＧＢＳ，要给予所有ＲＤＳ患儿抗生素治疗，直到脓毒症被除外或４８小时后血培养阴性停用。建议：对于ＲＤＳ患儿应在给予青霉素或氨苄西林前常规做血培养（Ｄ），可以减少早期发生Ｂ族链球菌（ＧＢＳ）感染引起的死亡。尽管目前还没有随机对照试验数据支持这种方法。８支持治疗为了ＲＤＳ患儿有最好的预后，需要有理想的支持治疗，包括维持正常的体温，适当的液体和营养支持，处理动脉导管未闭（ＰＤＡ）和循环支持以维持足够的血压。成熟儿是无效的，推荐应用其他加热技术。新生儿出生后立即采取各种措施减少热损失以防止低体温，改善存活率。可以用事先预热的毯子裹住和擦干出生儿的身体，移走湿毯子，保持患儿远离冷源，采用自动控制的辐射暖箱。应用聚乙烯袋或裹布将减少产房处理造成的低热，将小于２８孕周的早产儿转送到ＮＩＣＵ。虽然还没有长期的随访研究，不清楚这种技术是否有产生高热的风险，但可能减少医院的病死率。在ＮＩＣＵ，使用辐射暖箱，和普通暖箱比较，尽管应用了防止热丢失屏障，但增加了不显性失水，应尽可能缩短使用时问。暖箱中的早产儿，其体温被自动控制在３６℃，减少了病死率。建议：患儿肢体温度应维持在３６．１—３７℃，腹部皮温维持在３６—３６．５℃。目前来自随机对照研究的证据不足以说明水和电解质治疗在ＲＤＳ和ＢＰＤ病理中起了主要作用。生后头几天细胞外水和钠丢失是在生理范围内，每天称体重有助于帮助指导液体处理。虽然增加液体摄入使ＰＤＡ、ＢＰＤ和ＮＥＣ的发生率增加，但有较少的证据说明限制液体摄入有一个好的作用。绝大多数患儿开始静脉内给予液体每天７０—８０ｍｌ／ｋｇ，并应限制钠，有尿后给予。没有证据支持ＲＤＳ患儿应用利尿剂。早期营养支持是ＲＤＳ患儿整个治疗中很重要的一部分。起初，不可能肠道喂养，所以应给予肠道外营养（ＰＮ）以提供足够的能量和氨基酸，防止负平衡，增加蛋白合成和氮潴留促进患儿早期生长发育。既往营养是缓慢地给予，近来认为，可以在早产儿出生后数小时安全提供他们所需的葡萄糖、氨基酸和脂肪等全营养。早期随机试验显示ＰＮ增加了２８—３０孕周ＲＤＳ８．１温度控制维持足月儿体温的传统方法对于未８．２液体和营养处理（堂塑２《生国匡型》垫！Ｑ生箜箜鲞筮兰塑早产几４０％的生存率。缩短了住院时间。肠道喂养是否安全，取决于有否血流动力学问题，如低血压、ＰＤＡ和是否用吲哚美辛治疗。ＲＤＳ本身不是喂养的禁忌证。如果患儿稳定，可以给予少量的母乳喂养。应尽早从最小量开始肠道或富含营养的母乳喂养，以促进胃肠道成熟和加强功能，减少全肠道喂养不耐受的时间，增加体重，缩短住院时间。一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ回顾显示应用母乳喂养没有增加ＮＥＣ的风险。建议：①绝大多数暖箱中的患儿应开始静脉给予液体每天７０～８０ｍｌ／ｋｇ，保持暖箱湿度大干８０％（Ｄ）。②早产儿液体和电解质治疗应个体化，允许每天体重损失（总损失１５％）在２．５％～４％，而不是固定的规定（Ｄ）。③钠在患儿出生后头几天应限制，仔细监测液体和电解质平衡，有尿后给予钠（Ｂ）。④应早期通过ＰＮ给予蛋白、卡路里和脂肪，因为这些改善了患儿生存率（Ａ）。⑤应在ＲＤＳ患儿稳定后开始少量的肠道喂养，因为它缩短了住院时间（Ｂ）。８．３血压的维持动脉低血压与早产儿患病率和病死率增加有关，但有较少的证据说明低血压治疗改善了临床预后。正常可接受的血压值尚缺乏数据确定。许多临床医师把维持平均动脉压在孕周之上作为治疗的耳标。早产儿的全身血压和心输出量不是紧密相关。心输出量和组织灌注对于决定预后是最重要的。当存在ＰＤＡ时，在Ｂ超上测定心输出量很困难。通过尿量和是否有明显的代谢性酸中毒可以确定组织灌注是否正常。ＲＤＳ急性阶段的低血压很少和低血容量相关，扩容应限制在１０～２０ｍｌ／ｋｇ，应用胶体液增加了病死率和氧依赖，当怀疑有低血容量时最好用晶体液。从短期效果看，治疗早产儿低血压应用多巴胺优于多巴酚丁胺，但如果低血压是心肌衰竭引起，应用多巴酚丁胺是更合适的选择。在常规治疗失败后，可应用可的松治疗低血压。但如果患儿已经用吲噪美辛治疗，可的松有增加肠漏的风险。建议：（Ｄ当有低组织灌注症状时，应进行抗低血压治疗（Ｃ）。（参应用多普勒超声可以监测金身血流动力学，确定低血压机制和指导治疗（Ｄ）。③在没有心脏超声时，低血压首次液体复苏应用１０ｍｌ／ｋ９０．９％生理盐水纠正低血容量（Ｄ）。（蓟如果液体复苏不能满意地改善血压，可用多巴胺２～２０１ｘｇ／（ｋｇ·ｒａｉｎ）而不是多巴酚丁胺治疗（Ｂ）。⑤如果最大剂量的多巴胺不能满意地改善血压，可用多巴酚丁胺５一］ｏｔ工ｇ／（ｋｇ·ｒａｉｎ）或肾上腺素０．０１—１¨∥（ｋｇ·ｒａｉｎ）静脉泵推（Ｄ）。（劢当常规治疗不可逆低血压无效时，可用氢化可的松（１ｍｓ／＇ｋｇ，每８小时１次）（Ｂ）。万 方数据·专家论坛·１７８．４ＰＤＡ治疗ＰＤＡ对于ＲＤＳ极早产儿可出现临床问题。预防性吲哚美辛将减少ＰＤＡ和颅内出血（ＩＶＨ），但长期效果没有显著差别。当有早期ＰＤＡ症状例如脉压差宽的低血压可以选择应用吲哚美辛或布洛芬。和吲哚美辛相比，尽管布洛芬有较低的肾脏不良反应，但它们治疗ＰＤＡ的效果是同样的。目前应用吲哚美辛、布洛芬或外科结扎治疗ＰＤＡ尚没有足够的短期益处或改善了长期效果的证据。对于无症状或有症状的ＰＤＡ患儿，必须根据临床体征和超声检查个体化确定药物或外科治疗效果。建议：（Ｄ吲哚美辛的预防应用减少了ＰＤＡ和严重的ＩＶＨ，但没有长期效果差异的证据，因此不能给予确切的建议（Ａ）。②用吲哚美辛或布洛芬治疗关闭ＰＤＡ，它们的药效是同样的（Ｂ）。９总结有ＲＤＳ风险早产儿应在具有适当治疗条件（包括机械通气）的围产中心出生。如果可能，应尽可能延期出生，使产前应用的可的松发挥最大作用。接生时，当患儿有足够心率反应（＞１００次／分），应轻柔复苏，避免过大潮气量和暴露在１００％氧浓度下。对于极早产儿，考虑在产房气管插管，应用预防ＰＳ；对于成熟儿，应尽早用ＣＰＡＰ；如果ＲＤＳ症状发展，可以应用抢救ＰＳ。自然ＰＳ应在ＲＤＳ过程中尽早应用。更成熟患儿常在给予ＰＳ后立即拔管应用ＣＰＡＰ并需个体化判断能否耐受。对于需要机械通气患儿，要尽可能短时间应用，避免高氧和低碳酸血症。如果ＲＤＳ进展，重复剂量的ＰＳ是需要的。拔管后，患儿应用ＣＰＡＰ通气，直到患儿病情平稳。同时，给予ＲＤＳ患儿支持治疗也是基本需要的。应用抗生素直到除外脓毒症；全程维持体温在正常范围；给予营养支持和保持液体平衡；开始给予肠道外营养；常规监测血压；目标性维持正常组织灌注。如果必要，应用血管活性剂和给予药物关闭ＰＤＡ。参考文献：［１］ＤａｖｉｄＳｗｅｅｔ，ＧｉｕｌｉｏＢｅｖｉｌａｃｑｕａ．ＶｉｒｇｉｌｉｏＣａｍｉｅｌｌｉ，ｅｔａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓ—ｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＰｅｒｌｎａｔＭｅｄ，２００７，３５（３）：１７５—１８６．［２］ＳｏｉｌＲ，ＯｚｅｋＥ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｉｎｇｌｅｄｏｓｅｓｏｆｅｘｏｇｅｎｏｕｓｓｕｒｆａｅｔａｎｔｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｏｎａｔａｌｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎ—ｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２００９．２１（１）：ＣＤ０００１４１．［３］ＳｅｇｅｒＮ，ＳｏｉｌＲ．Ａｎｉｍａｌｄｅｒｉｖｅｄｓｕｒｆａｅｔａｎｔｅｘｔｒａｃｔｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｌＪａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ．２００９。１５（２）：ＣＤ００７８３６．［４］ＲａｍａｎａｔｈａｎＲ．Ｃｈｏｏｓｉｎｇｒｉｇｈｔｓｕｆｆａｃｔａｎｔｆｉ）ｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｅｏｎａｔｏｌｏｇｙ，２００９，９５（１）：Ｉ一５．收稿日期：２００９—０７—１５：修回日期：２０１０—０１—２７新生儿呼吸窘迫综合征治疗进展
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
甘小庄， 宋国维
首都儿科研究所,北京,100020中国医刊
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