周围神经损伤的康复治疗与进展

４９６　安徽医学２００８年第２９卷第５期　周围神经损伤的康复治疗与进展　孙宗雷综述吴建贤审校　汶川大地震是一个让国人永远无法忘记的日子。地震导　致灾区出现大量各种创伤的患者（包括躯体和心理的）。肢体　的延长，肌肉逐渐发生萎缩，且萎缩的程度和范围与损伤的时　间、程度与部位有关。②感觉功能障碍以浅感觉障碍为主包括　触觉，痛觉，温度觉。感觉功能的检查对神经功能恢复的判断　的任何部位损伤都有可能伤及周围神经，例如①肩关节脱位并　发腋神经损伤；②肱骨干骨折并发桡神经损伤；③肘部损伤并　发尺神经损伤　；④桡骨下端骨折并发正中神经损伤；⑤髋关　节脱位并发坐骨神经损伤；⑥腓骨小头骨折并发腓总神经损　伤。周围神经损伤后的功能恢复与处理时间的关系十分密切，　每延误６天就丧失ｌ％的功能且神经再生速度依然停留在１　ｍｍ／ｄ的范围内　Ｊ。周围神经损伤不能只是单独的手术治疗，　术后及某些闭合性神经损伤的康复治疗尤为重要。　一有重要意义。③神经营养性改变：即自主神经功能障碍的表　现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌。表现为皮肤　潮红、皮温增高、干燥无汗等。④神经干叩击试验（Ｔｉｎｅｌ征）：　既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经　纤维的生长情况　Ｊ。　２．辅助检查：①神经电生理检查肌电检查（ＥＭＧ）和体感　诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤　神经再生及恢复情况有着重要价值。急性创伤时，如有随意活　动就说明神经不是全被切断，如刺激神经近端而在远端收集到　诱发电位则表明至少有一部分神经纤维仍有传导功能；伤后１０　天，损伤远端仍可见兴奋，且２～３周尚未见纤颤电位，就表明　病人是单纯的神经失用，如果属于轴索断伤或神经断伤，则再　此不会有神经兴奋，而且还常见纤颤电位　Ｊ。ＥＭＧ还有助于发　、周围神经损伤的分类　周围神经可因切割，牵拉，挤压等损伤，使其功能丧失，按　损伤程度可分为三类：①神经传导功能障碍：神经暂时失去传　导功能，神经纤维不发生退行性变。表现为运动障碍明显而无　肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，　不遗留后遗症。②神经轴索中断：神经受钝性损伤或持续性压　迫，轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，　轴索可沿施万鞘管长入末梢。表现为该神经分布区运动，感觉　功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重　现神经再生及发现异位神经支配的存在。②周围神经损伤的　超声诊断，已逐渐成为研究热点。使用高频线阵探头可清晰地　显示主要周围神经的分布、走行、粗细及其与周围组织的解剖　关系，为临床诊断和治疗提供有意义的参考　Ｊ。　三、临床治疗　的患者神经内瘢痕形成，需行神经松解术。③神经断裂：神经　完全断裂，神经功能完全丧失，需经手术修复才能恢复功能。　二、临床表现与诊断　１．手术治疗治疗　］。　对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭　１．临床表现：①运动功能障碍周围神经损伤后所支配的肌　肉呈弛缓性瘫痪、主动运动、肌张力和反射均消失。随着时间　合性损伤经综合治疗１～３个月症状无明显好转者应及时手术　基金项目：２３５０００　２００６年安徽省卫生厅临床医学应用技术研究项目０６Ｂｌ１７。２００７年安徽省科技厅年度重点０７０２１００２。２００８年安徽省教育　厅皖北产学研ＫＪ２００８Ａ０９７。　作者单位：２３００２２合肥安徽医科大学第一附属医院康复医学科；孙宗雷：主治医师，研究方向：神经损伤的康复。　的应用中国临床康复，２００２，６（１８）：２７６６　腱粘连中国实用手外科杂志，１９９９，１３（３）：１８２—１８３　１４范１０　２００３，９（１１）：６９６　１３康庆林，田万成，曹显科．肌腱滑移法预防断指再植后屈指肌　１８田万成，卢全中，范钦平，等．断指再植一体化系列功能康复　中华显微外科杂志，１９９５，１８（３）：１７３　１７５　究中华物理医学杂志，１９９８，２０（３）：１５２　１５４　全，梁胜根，陈忠羡，等．中药熏洗疗法对断指再植术后　１９康庆林，田万成，范钦平，等．断指再植与功能康复一体化研　２０康庆林，卢全中，田万成，等．肢体多平面离断再植与康复中　国骨伤，２００１，１４（１）：７～８　２１张燕翔，柴益民，王保春，等．断指再植术后的系统全程化康　复治疗中国临床康复，２００４，８（３２）：７１７０　（２００７—０７—１０收稿）　患指屈曲功能的影响中国中医骨伤科杂志，２００７，１５（５）：９～　１５康庆林，卢全中，田万成，等．手指多段离断再植与功能康复　中国矫形外科杂志，１９９９，６：７５２～７５４　１６张剑平，朱文华，任２００８，４（４）：１８　媛，等．断肢再植的康复治疗医学导刊，　１７曹　民，党霄．断指再植术后的康复中国康复理论与实践，　维普资讯 http://www.cqvip.com

安徽医学２００８年第２９卷第５期　４９７　２．药物治疗近年来随着神经分子生物学和基因工程学　肉的功能，保证了神经和肌肉的连接并加速轴索及髓鞘再生，　加速神经传导速度恢复，有利于神经修复疗效的全面提高。　２．康复治疗的方法：　研究的发展和深入，人们更多地了解轴突细胞和分子水平的病　变和再生过程。这些研究结果使神经病变的靶治疗成为可能。　（１）甲钴胺：有的学者认为，在靶肌肉局部注射甲钴胺可以　对粑肌肉发挥局部营养作用，能有效防止靶肌肉的萎缩，保持　神经运动终板活性，利于神经再生后的功能恢复，并且甲钴胺　对异常兴奋传导通路有阻断作用　。因而靶肌肉注射甲钴胺　（１）物理治疗治疗方法的选择原则上应按照神经恢复的　不同阶段来调整物理治疗方法，早期的治疗原则是：消除病因，　及早消除炎症、水肿，减少神经损害，促进神经再生，使神经传　导功能得到恢复。对于增强局部血液循环，改善神经、肌肉的　营养，可采用超短波，微波，紫外线，温热治疗和水疗、蜡疗、红　外线照射等。恢复期的治疗原则是：着重防止肌肉萎缩、促进　神经再生、改善局部营养，可采用：红外线、直流电碘离子导人、　超声波和音频电疗等”　。　（２）功能性电刺激（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ　ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＦＥＳ）　可有效治疗周围神经损伤，较高的剂量能发挥较好的作用，但　甲钻披最佳的用药剂量和途径尚需进一步研究。　（２）白细胞介素一１有的学者认为，白细胞介素一１（ＩＬ一　１）在周围神经损伤后神经再生中起着重要的作用，有研究发现　ＩＬ一１在中枢神经损伤后的修复过程中起着重要的作用，ＩＬ一１　和白细胞介素一６（ＩＬ一６）有促进周围神经修复的作用　。　（３）神经节苷脂（ＧＭ）神经节苷脂在中枢神经系统损伤与　ＦＥＳ是利用电流的作用来促进损伤的周围神经再生和防治骨骼　肌失神经萎缩。电刺激疗法是周围神经损伤最常用较有效的　修复中的作用已经得到证实。其在周围神经损伤中的研究亦　显示出重要作用。ＧＭ的生物学功能主要集中在亲神经性和神　经再生两方面。ＧＭ富含于神经细胞膜上，外源性ＧＭ能被神　经细胞摄取，对维持神经细胞膜正常功能及其稳定性起重要作　用，它能激活Ｎａ／Ｋ—ＡＴＰ酶、腺苷酸环化酶、磷酸化酶的活性，　治疗方法，一般在损伤后２～３周才开始进行，具体可根据患者　神经损伤的程度而调节出治疗所需要的波形、刺激的脉宽、间　隙时间及刺激强度等　Ｊ。Ｌｕｎｄｂｏｒｇ等（１９８８）研究表明：失神经　肌肉在１年内重新获得神经支配，功能恢复良好；在１２—１８个　月重新获得神经支配，其功能恢复很差；如果失神经支配时间　延迟至１　８～２　４个月，肌肉将不可能再恢复其运动功能”　。因　使神经细胞在缺氧条件下的存活率提高，并能促使神经细胞轴　突、树突发芽和再生　ｉ０，ｉｉ］。　周围神经移植体内的雪旺细胞对介导神经再生也有重要　作用。如果雪旺细胞迁移受到阻止，再生轴突将不能延长通过　神经移植体。实验发现即使杀死所有的雪旺细胞，残留的雪旺　基底膜管仍保持完好，并能很好地引导神经再生，其再生轴突　全部走在雪旺细胞基底膜管内。神经节苷脂可以促进雪旺细　胞增殖并增强其吞噬能力，这就为神经再生创造了有利条件。　（４）神经生长因子（ＮＧＦ）有学者研究表明ＮＧＦ对损伤的神　此在神经损伤后，对神经和肌肉的功能性电刺激应同时且尽早　进行，但最佳刺激时间仍需进一步探讨。　（３）针灸针灸作为一种独特而有效的方法，有着镇痛效果　确切、能明显改善周围神经损伤功能、明显促进周围神经损伤　后修复的功效，已被越来越多的医生所采用。电针治疗每天１　次，１０次为１疗程。一般治疗１—３个疗程以后，症状都有不同　程度的改善。大量的研究针刺对坐骨神经损伤大鼠瘫痪肢体　运动功能、诱发电位的影响，结果表明针刺能明显促进坐骨神　经损伤后肢体功能活动的恢复，改善诱发电位波幅电压的降低　程度，且能促进组织的兴奋性和波幅电压的恢复　］。证实了　针刺治疗周围神经损伤的电生理学机制和行之有效性。　经有营养及促进再生的作用。通过对损伤坐骨神经的大鼠局　部应用外源性ＮＧＦ，证实ＮＧ　Ｆ对周围神经的再生、保护和修复　具有一定作用。许多研究显示ＮＧＦ对感觉及交感神经具有营　养作用，对运动神经的再生也有潜在的调节作用。但目前较为　认同ＮＧＦ不是直接作用于神经细胞，而是经过膜受体形成复合　物，通过与其受体形成复合物后经逆行运输作用而促进受损神　经的功能恢复，因此静脉或局部用药能够到达损伤部位而起到　治疗作用　。由此可认为ＮＧＦ对周围神经损伤的近期疗效　（４）中医中药中药内服：根据周围神经损伤的病因病机，　用中医理、法、方、药进行辨证论治，运用较多的方剂除补阳还　五汤外，还有健步丸、黄芪桂枝五物汤等。其机理在于促进周　围神经损伤和再生，局部的毛细血管增生、改善微循环、促进神　经损伤后的结构重建和轴浆运输等作用。中药外治：中药外治　法也是严格按照中医理论指导下的辨证论治方法，传统医学认　为此病症多属外伤后气血瘀滞，营卫失和，筋脉失养，故临床治　显著、不良反应少、安全性大，值得临床推广应用。　四、康复治疗　１．康复治疗的理论基础：有学者认为，周围神经损伤后，早　疗中多以活血化瘀类方药，采取熏洗，浸泡为主　。　期水肿、无菌性炎症反应，影响神经的修复和再生，而神经损伤　本身及损伤周围均可产生瘢痕组织，导致神经粘连和瘢痕压　迫，形成卡压，影响神经再生。物理治疗可通过扩张血管，改善　（５）综合康复训练康复训练的早期介入对周围神经损伤　的治疗起着关键性的作用。早期向心性的按摩和小范围的被　动运动可以起到消除水肿的功效，中晚期则适当增加手法的力　度，重点刺激关节周围的肌群，以增加肌肉的主动运动　。早　神经和周围组织的血液循环及营养代谢来提高局部组织免疫　细胞吞噬功能，使神经肌肉兴奋性和生物电活性升高，有助于　促进水肿消散和炎症产物的吸收，有利于神经的再生　；促进　瘢痕的软化和吸收，延缓肌肉的失用性萎缩，保存了神经和肌　期循序渐进的被动训练有助于保持正常的关节活动度，运用被　动一助动一主动运动、传递神经冲动练习等治疗手段，逐渐增　加患者的主观能动性。　维普资讯 http://www.cqvip.com

４９８　安徽医学２００８年第２９卷第５期　指导患者进行相应的作业治疗，以便患者出院后自行主动　训练。如利用橡皮筋、橡皮泥、海绵、揉面、翻扑克牌等简易有　１　１　ＦｅｄｅｒｉｃｉＴ，Ｂｏｕｌｉｓ　Ｎ．Ｇｅｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｃｕｒｒ　Ｇｅｎｅ　Ｔｈｅｒ．２００７，７（４）：２３９～４８　效的手段。如对正中神经损伤的患者着重训练手指的屈、伸、　对指、对掌功能；对桡神经损伤的患者注重训练腕背伸、伸指的　训练；对尺神经损伤的患者主要训练指外展、内收的训练。指　导患者进行感觉功能的训练，利用不同温度、材质、形状的日常　用品对患者进行感觉的强化训练。　参考文献　１２邵阳，伍亚民，陈恒胜等．神经生长因子对大鼠坐骨神　经损伤的修复作用．中国临床药学杂志，２００１，１０（３）：１５７　～１５９　１３姜万梅，苗文哲，柳鹏，等．神经生长因子（ＮＧＦ）对周围　神经损伤的再生及恢复作用．伤残医学杂志，２００３，１１（４）：　７４～７６　１４陈燕涛，何清，刘尚礼．神经生长因子治疗周围神经损　１　Ｍａｒｔｉｎ　ＢＤ，Ｊｏｈａｎｓｅｎ　ＪＡ，Ｅｄｗａｒｄｓ　ＳＧ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　伤的前瞻性研究．中华创伤骨科杂志，２００６，８（８）：７４４～　７４６　ｓｉｍｐｌｅ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｌｂｏｗ．Ｈａｎｄ　Ｃｌｉｎ，２００８，２４（１）：９～　２５　１５田德虎．周围神经损伤与康复．中国康复医学杂志，２００７，２２　波，段永壮，王增涛．周围神经损伤的诊治研究进展．　（２）：９９　２何生物骨科材料与临床研究，２００７，４（４）：３３～３６　３吴在德，吴肇汉．外科学．第６版．北京：人民卫生出版社，　２００４，８４３～８４５　１６杨朝辉，刘１７林莉，周淑华等．毫米波对周围神经损伤修复的　影响．中华物理医学与康复杂志，２００４，２６（１０）：５９２～５９４　森，徐建光．功能性电刺激在周围神经损伤修复中的　４张华．肌电图在周围神经损伤诊断中的应用价值．临床神　研究进展．中国修复重建外科杂志，２００５，１９（８）：６６９～６７２　１８王淑荣，孙忠人．针刺治疗周围神经损伤及机理的研究进　展．中国中医药科技，２００５，１２（２）：１２７～１２８　经电生理学杂志，２００７，１６（２）：７４～７７　５曹文，郭瑞军．超声在周围神，经损伤诊断中的应用．中华　超声影像学杂志，２００６，１５（９）：７１５～７１６　６　Ｄｏｒｎｓｅｉｆｅｒ　Ｕ，Ｍａｔｉａｓｅｋ　Ｋ，Ｆｉｃｈｔｅｒ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ　ａｎｄ　ｎｅｗ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ．　１９孙忠人，金淑英，孙远征等．针刺对周围神经损伤再生修复　的机理研究一针刺对坐骨神经损伤诱发电位的影响．中国　中医药科技，１９９６，３（２）：１０～１２　Ｚｅｎ￣ａｌｂｌ　Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ．２００７，６８（３）：１０１～１０　２０李志勇，杨象民，王树荣．中药治疗周围神经损伤的研究进　展．时珍国医国药，２００４，１５（３）：１７５～１７６　２１姚珍松，何振辉．中医中药治疗周围神经损伤研究近况．　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊ　Ｔｒａｄ　Ｍ　Ｔｒａｕｍ＆Ｏ￣ｈｏｐ，２０００，８（５）：６２～６３　７杨帆，马克．周围神经损伤的治疗．宁夏医学院学报，　２００７，２９（４）：４３７～４３９　８卢耀军，张云坤，洪光祥．靶肌肉注射甲钴胺对大鼠周围神　经损伤再生的作用．中华创伤杂志，２００４，２０（１２）：７３９～７４２　９宫可同，阚世廉，鲁毅军，等．白细胞介素一１在周围神经损　伤后神经再生中的作用．中华手外科杂志．２００３，１９（２）：　１２４—　１２６　２２王伟，刘迎曦，祁奇，等．周围神经损伤显微修复术后　的早期康复的疗效分析．中华现代外科学杂志，２００５，２　（２１）：１９４３～１９４４　２３　Ｓｔｉｅｇｌｉｔｚ　Ｔ．Ｎｅｕｒａｌ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｅｓ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ：ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌ　ｍｉｃｒｏｓｙｓｔｅｍｓ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ．Ａｃｔａ　Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ　１０刘昌华，赵劲民．神经节苷脂在周围神经损伤中的应用．广　西医学，２００３，２５（９）：１６６６～１６６８　Ｓｕｐｐ１．２００７，９７（Ｐｔ　１）：４１１～８　（２００７－０７—１０收稿）　外文小写的应用　小写久文字母主要用在以下场合：　（１）除来源于人名以外的一般单位符号　例如：ｍ（米），　（千克），ｍｏｌ（摩），ｃｄ（坎），ｒａｄ（弧度），ｌｍ（流），ｓ（秒），ｔ（吨）等。而将这些符号错排成Ｍ，Ｋｇ，Ｍｏｌ，ＣｄＲａｄ，　，Ｌｍ，Ｓ，Ｔ等的情况，在一些期刊中经常可见。　只有一个法定单位和３个暂可与国际单位制的单位并用的一般单位符号倒外，它们是Ｌ（升），Ａ（天文单位），Ａ（埃），Ｎｐ（奈　培）。　（２）附在中文名后的普通名词原文（德文除外）　（３）由３个以下字母构成的位置词、冠词等（名在句首位置或全部字母都采用大写的特殊情况除外）　例如：ｔ０，ｂｙ，ｏｆｒ，ｂｕｔ，ａｎｄ，ａ，ａｎ，ｔｈｅ等。另有一种规定是４个以下字母构成的前置词等要排成小写。如ｗｉｔｈ不必排成Ｗｉｔｈ等。　（４）表示１０　以下在数的词头符号例如：ｋ（１０　），ｆ（１０。）等。