腰池穿刺引流治疗恶性颅高压新型隐球菌脑膜炎

维普资讯 http://www.cqvip.com 实用临床医学２００７年第８卷第６期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，Ｖｏｌ　８，Ｎｏ６　・　９７　・　腰池穿刺引流治疗恶性颅高压新型隐球菌脑膜炎　叶琳，张齐龙　（江西省胸科医院神经内科，南昌３３０００６）　关键词：隐球菌；脑膜炎；颅高压；引流　中图分类号：Ｒ５１２．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００９—８１９４（２００７）０６—０Ｏ９７一Ｏ２　普培确诊新型隐球菌脑膜炎患者２４例，其腰池压力均＞　１８．６　ｋＰａ，其中＞３９．２　ｋＰａ　１４例。主要症状体征：头痛和发　热２４例，脑膜刺激征１４例，意识障碍征７例，视力障碍６　例，呕吐１５例，抽搐１１例。将上述病例随机分为早期腰池　穿刺引流组（简称治疗组）和常规治疗组（简称对照组），其中　治疗组１４例，对照组１Ｏ例。两组主要临床资料的比较见表　１　新型隐球菌性中枢神经系统感染，病程２～４周内病死　率高，与颅内压显著增高密切相关。而降低颅内压是降低早　期病死率的关键。对本病，常规的甘露醇脱水治疗效果欠　佳，本院对１４例患者采用早期腰池穿刺引流（腰池穿刺放置　微导管持续引流脑脊液，每次引流７～９　ｄ，每天引流脑脊液　２５Ｏ～４００　ｍＬ）的方法取得了较好疗效，报告如下。　１　临床资料　本院１９９７年１月至２００６年５月经墨汁染色或脑脊液　表１　两组患者入院时症状体征及治疗前ＣＳＦ隐球菌计数的比较（　）　２方法　１）　治疗方法：两组患者均采用二性霉素Ｂ静脉及鞘内　注射常规治疗，辅以甘露醇及激素治疗［１］。治疗组另采用早　期腰池穿刺引流，引流时间７～９　ｄ。方法：在腰３／４或腰４／５　椎间常规消毒后用１８号硬脊膜穿刺针刺人腰池后，将一内　径为１　ｍｍ的硬脊膜外麻醉导管引入，并留置于腰池约３～４　ｅｍ，导管另一端接引流袋，持续引流脑脊液２４　ｈ，引流量在　２５０～４００　ｍＬ之间　Ｊ。　症状体征的变化，２周末脑脊液隐球菌计数，隐球菌转阴时　间，疾病转归情况和是否并发脑积水为观察指标。　３）疗效标准：治愈，临床症状消失或基本消失，３次墨　汁染色阴性；好转，临床症状好转，隐球菌计数减少；恶化，临　床症状加重，隐球菌计数增多。　４）　统计学方法：采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。　３　结果　１）　两组患者治疗２周末症状体征及ＣＳＦ隐球菌计数　的比较见表２。治疗组隐球菌计数较对照组明显下降。　２）　观察项目：以抗真菌治疗２周后头痛、视力障碍等　表２　两组患者治疗２周末症状体征及ＣＳＦ隐球菌计数的比较（，１）　２）治疗组中１Ｏ例隐球菌转阴时间为（３４±１３）ｄ，明显．　４短于对照组（４９士２３）ｄ（Ｐ＜Ｏ．０５）。治疗组头痛视力障碍及　意识状况改善均较对照组为优　其中４例患者引流后头痛和　意识障碍即刻减轻；视力障碍患者中１例引流２　ｄ后视力明　显改善，另２例亦在１周后改善。对照组２例视力障碍１周　讨论　脑疝是新型隐球菌脑膜炎的主要死亡原因，头痛、视力　障碍又是其常见的症状，上述均与恶性颅内压增高有关，常　规甘露醇脱水降颅内压虽然有效，但作用缓慢［３］，患者常因　无法度过早期恶性颅高压而导致脑疝死亡或因持续颅高压　引起视乳头水肿而导致视神经萎缩，遗留视力障碍后遗症，　因此，采用早期腰池穿刺引流的方法治疗伴有恶性颅内高压　后才有改善，仍有重度视力障碍１例。对照组有脑疝２例。　治疗组及对照组均未并发脑积水。治疗组治愈１Ｏ例、好转２　例、死亡１例、复发１例，总有效率８６　。对照组治愈３例、　好转３例、死亡３例、复发１例，总有效率６Ｏ　。两组疗效差　异有显著性（Ｐｄ０．０５）。　的新型隐壤菌脑膜炎可早期快速有效降低颅内压，避免脑疝　发生，减少视力障碍等后遗症。　在采取严密观察下行腰池排放脑脊液的治疗后，本治疗　维普资讯 http://www.cqvip.com ・　９８　・　实用临床医学２００７年第８卷第６期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，Ｖｏｉ　８，Ｎｏ６　急诊介入治疗支架内闭塞一例报告　尹秋林　，李林锋　，李彬　，王洪　，洪　浪　（１．江西省人民医院心内二科；２．南昌大学研究生院医学部２００５级，南昌３３０００６）　关键词：介入治疗；支架内闭塞　中图分类号：Ｒ５４２．２　２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００９—８１９４（２００７）０６—００９８～０１　的闭塞处理比较困难，常规溶栓治疗效果不理想。本例患者　于急诊ＰＣＩ前进行尿激酶溶栓治疗、无效，冠状动脉造影示　１　临床资料　患者男，５２岁，因突发胸闷痛９　ｈ于２００７年２月３日入　院。患者曾于２００６年１月突发胸闷痛，诊断为急性前壁心　肌梗死，于前降支开口处置入一３．５　ｍｍＸ１８　ｍｍ药物洗脱　支架（ＤＥＳ），术后服用氯吡格雷９个月，肠溶阿斯匹林、美托　洛尔、辛伐他汀一直服用。人院前在外院应用尿激酶１５０万　单位溶栓治疗，胸痛不能缓解。入院时心电图示：Ｖ　一Ｖ　导　联ＳＴ段弓背向上抬高；心肌酶谱：ＣＫ—ＭＢ　２００　Ｕ／Ｌ升高，肌　钙蛋白阳性。急诊冠状动脉造影示；前降支近端开口原支架　内血栓形成，完全闭塞，缺失无血流。即刻送人２．０　ｍｍＸ　２０　ｍｍ球囊反复扩张病变，造影示远端显影，管腔内有大量血　栓，前向血流ＴＩＭＩ　１级。继续应用球囊以不同压力扩张前　降支近、中、远端，并予冠脉内缓慢注射肝素３　０００　Ｕ，１０　ａｉｒｎ　支架内完全闭塞。对血栓形成部位进行了反复球囊扩张后，　但由于血栓未清除，前向血流ＴＩＭＩ１级，冠状动脉内注入肝　素取得了良好效果，前向血流恢复，但支架内仍有残余血栓。　支架内血栓的主要矛盾为血栓形成，其本身不存在管腔固定　狭窄，单纯球囊扩张不能取得满意效果。置入雷帕霉素ＤＥＳ　挤压血栓，充分贴壁后造影示血栓消失，前向血流ＴＩＭＩ３　级。初步研究结果显示，雷帕霉素ＤＥＳ用于支架内血栓形　成安全有效，支架血栓和再次血运重建显著减少，效果与　冠脉孤立病变相近　］。但由于ＤＥＳ抑制血管内皮细胞的迁　移和增殖，正常血管内皮覆盖支架的时间较长，因此我们的　经验认为服用氯吡格雷抗血小板药时间至少２年以上，否则　后造影示前向血流恢复，但支架内仍有残余血栓。于是在原　支架内再置入一枚３．５　ｍｍＸ　２４　ｍｍ雷帕霉素ＤＥＳ，覆盖原　支架。再次造影示血栓消失，前向血流ＴＩＭＩ　３级。术后继　续应用氯吡格雷、肠溶阿斯匹林、低分子肝素抗凝抗血小板　治疗，未发生胸闷痛，于２月１１日好转出院。　易形成支架内血栓。其远期疗效还有待于进一步临床观察。　参考文献：　［１］Ｃｕｔｌｉｐ　Ｄ　Ｅ，Ｂａｌｍ　Ｄ　Ｓ，Ｈｏ　Ｋ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｅｎｔ　Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｅｒａ：ａ　Ｐｏｏｌｅｄ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ｓｔｅｎｔ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００１，１０３：１９６７—１９７１．　［２］Ｄｅｇｅｒｔｅｋｉｎ　Ｍ，Ｌｅｍｏｓ　Ｐ　Ａ，Ｌｅｅ　Ｃ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ　Ｕｌｔｒａ—　ｓｏｕｎｄ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　Ｓｉｒｏｌｉｍｕｓ　Ｅｌｕｔｉｎｇ　Ｓｔｅｎｔ　Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　２讨论　支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）严重的　并发症之一，病死率高达２Ｏ　～２５　］。多与支架与血管　壁贴合不完全、不稳定性斑块、服用氯吡格雷抗血小板药时　ｆｏｒ　Ｄｅｎｏｖｏ　ａｎｄ　ｉｎ　Ｓｔｅｎｔ　Ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ　Ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒｏ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，　２００４，２５（１）：３２—３８．　间过短等因素有关。本例患者仅服用氯吡格雷９个月，停用　氯吡格雷３个月后再发支架内闭塞。支架内血栓形成引起　（责任编辑：罗芳）　组１４例患者无一例诱发脑疝，说明对弥漫性脑水肿，无颅内　明显占位，在严密观察下，腰池排放脑脊液减压是可行的。　国内外学者对新型隐球菌脑膜炎颅高压，采用脑室外引　流术或脑室腹腔分流术，此方法对合并脑室明显扩大者可有　效降低颅高压，避免脑疝。但对于弥漫性脑水肿尚无脑室扩　助手段，但尚需在临床观察中收集更多的样本以观察该技术　在临床实践中的积极作用和可能造成的不良后果。　参考文献：　［１］王维治．神经病学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社，２００６：１７７～　１７９．　大，腰池脑脊液持续引流可能具备更多优点：①腰池引流对　脑组织无直接穿刺损伤风险；②持续缓慢引流脑脊液可迅速　颅内减压，避免脑疝，改善症状，为抗真菌赢得时间，并减少　后遗症；③有利鞘内给药，避免反复腰穿之苦；④加快脑脊液　［２］　张齐龙，雷建平．腰穿置管持续放脑脊液治疗重症结核性脑膜　炎［Ｊ］．江西医药，２００１，１３（５）：３２１—３２２．　［３］周亮，陆兵勋．早期侧脑室穿刺引流治疗伴有恶性颅高压的新　型隐球菌脑膜炎［Ｊ］．临床神经病学杂志，２００１，１４（１）：４６—４７．　［４］顾菊林，温海，陈江汉，等．腰穿置管引流脑脊液加鞘内治疗隐　球菌脑膜炎６例［Ｊ］，中国麻风皮肤病杂志，２００６，２２（９）：７４４～　７４５．　循环，引流出脑脊液中含大量病原菌渗出物及炎性因子，缩　短病原菌清除时间　］。　总之，早期腰池穿刺引流对伴有恶性颅高压的新型隐球　菌脑膜炎，尤其对急性起病，早期即有意识障碍，脑脊液中蛋　白急剧升高，糖含量持续低下患者治疗提供了一项有效的辅　（责任编辑：潘小玲）