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约稿合同-专业文档

2021-09-11 来源:哗拓教育


约稿合同

约稿合同范文8篇

约稿合同 篇1

订立合同双方:

约稿者:________出版社,以下简称甲方;

着者(或译者)____以下简称乙方。

为了快出书、出好书,甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协高一致辞,签订本合同,共同信守执行。

第一条 着作稿(或译稿)名称

1. 着作稿名称:____

2. 译稿名称:____

本译作原著名称:____

原着作者姓名及国籍:____

原出版者及出版地点、年份:____

第二条 对着作稿(或译稿)的要求

第三条 全稿字数或插图(照片)

第四条 稿费

按有关规定,初定每千字____元。

第五条 交稿日期____年____月____日止交完全部书稿。

第六条 甲方的责任

1. 甲方收到稿件后在____天内通知乙方已收到稿件,在____月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

2. 甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3. 甲方如对稿件提出修改意见,乙方在____月内修改退回。甲方应在____月内审阅完毕。

4. 稿件发经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书面通知乙方终止本合同并半稿件退还乙方,但应根据约稿情况

向乙方支付____元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5. 本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:

(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬____%,并将稿件归还乙;

(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方应向乙方支付基本稿酬____%,稿件由甲方保留____年,在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6. 甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方经济损失____元。

第七条 乙方的责任

1. 乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金____元。

2. 如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金____元。

3. 乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金____元

4. 乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向甲方偿付违约金____

元。

第八条 甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方:____(盖章)

代表人:____(签字)

地址:____

电话:____

签字日期:____

乙方:____(盖章)

代表人:____(签字)

地址:____

电话:____

签字日期:____

约稿合同 篇2

订立合同双方:

约稿者:_________出版社,以下简称甲方;

著者(或译者):_________,以下简称乙方。

为了快出书、出好书,甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协商一致,签订本合同,共同信守执行。

第一条 著作稿(或译稿)名称

1.著作稿名称:_________

2.译稿名称:_________

本译作原著名称:_________

原著作者姓名及国籍:_________

原出版者及出版地点、年份:_________

第二条 对著作稿(或译稿)的要求

_________

第三条 全稿字数和插图(照片)

_________

第四条 稿费

全稿字数_________万字左右,初定每千字_________元。

第五条 交稿日期_________年_________月_________日止交完全部书稿。乙方因故不能按期交稿,在半年前向甲方提出,双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

第六条 甲方的责任

1.甲方收到稿件后在_________天内通知乙方已收到稿件,在_________月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

2.甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3.甲方如对稿件提出修改意见,乙方在_________个月内修改退回。甲方应在_________个人审阅完毕。乙方因拒绝修改或在上述日期内无故不退回修改稿,当适当赔偿甲方损

失。甲方并可废除本合同。

4.稿件如经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书面通知乙方终止本合同并将稿件退还乙方,但应根据约稿情况向乙方支付_________元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5.本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:

(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬_________%,并将稿件归还乙方;

(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方在向乙方支付基本稿酬_________%,稿件由甲方保留_________年,在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6.甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方经济损失_________元。

第七条 乙方的责任

1.乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金_________元。

2.如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金_________元。

3.乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金_________元。

4.乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向甲偿付违约金_________元。

5.保证不将上述著作稿(或译稿)投寄其他出版单位或期刊,或违反上述保证给甲方造成损失,将予以适当赔偿。

第八条 甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

代表人(签字):_________ 代表人(签字):_________

地址:_________ 地址:_________

电话:_________ 电话:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

约稿合同 篇3

约稿者(甲方):____________________________

着者或译者(乙方):________________________

甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协商一致,签订本合同,共同信守执行。

第一条 着作稿(或译稿)名称

1.着作稿名称:_____________________________

2.译稿名称:_______________________________

本译作原著名称:____________________________

原着作者姓名及国籍:________________________

原出版者及出版地点、年份:__________________

第二条 对着作稿(或译稿)的要求

___________________________________________________________________________

第三条 全稿字数和插图(照片)

___________________________________________________________________________

第四条 稿费按有关规定,初定每千字________元。

第五条 交稿日期____年____月____日止交完全部书稿。

第六条 甲方的责任

1.甲方收到稿件后在____天内通知乙方已收到稿件,在____月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

2.甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3.甲方如对稿件提出修改意见,乙方在____个月内修改退回。甲方应在个一个月内审阅完毕。

4.稿件如经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书面通知乙方终止本合同并将稿件退还乙方,但应根据约稿情况向乙方支付____元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5.本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬____%,并将稿件归还乙方;(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方应向乙方支付基本稿酬____%,稿件由甲方保留____年,在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6.甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方经济损失____元。

第七条 乙方的责任

1.乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金____元。

2.如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金____元。

3.乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金____元。

4.乙方如将甲方所约稿件投寄其他出版单位或期刊,应向甲方偿付违约金____元。

第八条 甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方:________________

代表人:______________

________年____月____日

乙方:________________

代表人:______________

_______ 年____月____日

约稿合同 篇4

著者(或译者)姓名:_________

约稿者:_________

著作稿(或译稿)名称:_________

(本译作原著名称:_________)

(原著者姓名及国籍:_________)

(原出版者及出版地点、年份:_________)

上列著作稿(或译稿)的著者(或译者)和约稿者于_________年_________月_________日在_________签订本合同,双方达成协议如下:

第一条 全稿字数_________万字左右,初定每千字_________元。

第二条 对著作稿(或译稿)的要求:_________。

第三条 交稿日期_________年_________月;著者(或译者)因故不能按期交稿,在半年前向约稿者提出,双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

第四条 著者(或译者)保证不将上述著作稿(或译稿)投寄其他出版单位或期刊,或违反上述保证给约稿者造成损失,将予以适当赔偿。

第五条 约稿者的责任

1.约稿者收到稿件后在_________天内通知著者(或译者)已收到稿件,在_________月内审阅完毕,通知著者(或译者)是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

2.约稿者如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与著者(或译者)签订出版合同。

3.约稿者如对稿件提出修改意见,著者(或译者)在_________个月内修改退回。约稿者应在_________个人审阅完毕。

4.稿件如经修改符合出版要求,约稿者应在审阅期限内与著者(或译者)签订出版合同。若经修改仍不符合要求,约稿者应书面通知著者(或译者)终止本合同并将稿件退还著者(或译者),但应根据约稿情况向著者(或译者)支付_________元的约稿费,作为给著者(或译者)劳动的补偿。

5.本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:

(1)由于约稿者的原因不能签订出版合同,应向著者(或译者)支付基本稿酬_________%,并将稿件归还著者(或译者);

(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,约稿者在向著者(或译者)支付基本稿酬_________%,稿件由约稿者保留_________年,在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,著者(或译者)必须先征询约稿者是否出版。若约稿者不拟出版,著者(或译者)有权终止本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,约稿者应将稿件退还著者(或译者),本合同自行失效。

6.约稿者收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿著者(或译者)经济损失_________元。

第六条 著者(或译者)的责任

1.著者(或译者)如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向约稿者偿付违约金_________元。

2.如稿件由著者(或译者)修改,著者(或译者)不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向约稿者偿付违约金_________元。

3.著者(或译者)如非因不可抗力而终止本合同,应向约稿者偿付违约金_________元。

4.著者(或译者)如将约稿者所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向约稿者偿付

违约金_________元。

第七条 保密

双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密(技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意,一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。

一方违反上述保密义务的',应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。

第八条 不可抗力

本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件,包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。

如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时,遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方,并应在_________天内,提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料,双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。

第九条 通知

1.根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要

求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等方式)传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2.各方通讯地址如下:_________。

3.一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起_________日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相应责任。

第十条 争议的处理

1.本合同受_________国法律管辖并按其进行解释。

2.本合同在履行过程当中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第_________种方式解决:

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第十一条 解释

本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行,本合同的标题仅是为了阅读方便而设,不应影响本合同的解释。

第十二条 补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充协议均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第十三条 合同效力

本合同自双方签字并加盖公章之日起生效。有效期为_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份,双方各执_________份,具有同等法律效力;合同副本_________份,送_________留存一份。

著者(或译者)(签字):_________ 约稿者(签字):_________

地址:_________ 地址:_________

电话:_________ 电话:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点:_________ 签订地点:_________

约稿合同 篇5

着者(或译者)姓名:_______________________

约稿者:___________________________________

着作稿(或译稿)名称:_____________________

(本译作原著名称:________________________)

(原着者姓名及国籍:______________________)

(原出版者及出版地点、年份:______________)

第一条 全稿字数_______万字左右,初定每千字______元。

第二条 对着作稿(或译稿)的要求:_______________________________________

〔由各出版单位自填〕

第三条 交稿日期_____年_____月;着者(或译者)因故不能按期交稿,在半年前向约稿者提出,双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

第四条 着者(或译者)保证不将上述着作稿(或译稿)投寄其他出版单位或期刊,或违反上述保证给约稿者造成损失,将予以适当赔偿。

第五条

(1)约稿者收到稿件后在_____天内通知着者(或译者)已收到稿件,在_____月内审读完毕,通知着者(或译者)是否采用或退改,否则认为稿件已被接受。

(2)约稿者如对搞件无修改意见,在上述规定的审读期限内与着者(或译者)签订出版合同。

(3)约稿者如对稿件提出修改意见,着者(或译者)在双方议定日期内修改退回。约稿者在_____月内审毕。着者(或译者)因拒绝修改或在上述日期内无故不退回修改稿,当适当赔偿约稿者损失。约稿者并可废除本合同。

(4)稿件若经修改符合出版要求,约稿者将与着者(或译者)签订出版合同,若经修改仍不符合要求,约稿者可书面通知废除本合同并将着作稿(或译者)退还着者(或译者),但将根据约稿情况向着者(或译者)支付少量约稿费,作为劳动的部分补偿。

第六条 本合同签订后,稿件如达到出版水平:

(1)由于约稿者的原因不能签订出版合同,约稿者向着者(或译者)支付基本稿酬_____%,并将稿件归还着者(或译者);

(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,约稿者向着者(或译者)支付基本稿酬_____%,稿件由约稿者保留_____年,以此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,着者(或译者)必须通知约稿者并征询是否愿意出版。若约稿者不拟出版,着者(或

译者)有权废除本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,约稿者将稿件退还着者(或译者),本合同失效。

第七条 约稿者收到着作稿(或译稿)后,若将原稿损坏或丢失,应赔偿着者(或译者)经济损失_____元。

第八条 着作稿(或译稿)的出版合同签订后,本合同即自行失效。

第九条 本合同一式两份,双方各执一份为凭。

着者(或译者):(签字)___________

地址:_____________________________

电话:_____________________________

签字日期:_________________________约稿者(签字):___________________

地址:_____________________________

电话:_____________________________

签字日期:_________________________

约稿合同 篇6

订立合同双方:

约稿者:____出版社,以下简称甲方。

著者(或译者):____以下简称乙方。

为了快出书、出好书,甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协商一致,签订本合同,共同信守执行。

第一条著作稿(或译稿〉名称

1.著作稿名称:____

2.译稿名称:____

本译作原著名称:____

原著作者姓名及国籍:____

原出版者及出版地点、年份:_____

第二条对著作稿(或译稿)的要注:

____________________________

第三条全稿字数和插图(照片)

____________________________

第四条稿费

按有关规定,初定每千字____元。

第五条交稿日期

__年__月__日止交完全部书稿。

第六条甲方的责任

1.甲方收到稿件后在___天内通知乙方已收到稿件,在___月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改,否则认为稿件已被接受。

2.甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3.甲方如对稿件提出修改意见,乙方在___个月内修改退回。甲方应在___个月内审阅完毕。

4.稿件如经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书面通知乙方支付___元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5.本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬___%,并将稿件归还乙方;(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方应向乙方支付基本稿酬___%,稿件由甲方保留__年,在此期限内品有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6.甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方经济损失____元。

第七条乙方的责任

1.乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金____元。

2.如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金____元。

3.乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金____元。

4.乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向甲方偿付违约金____元。

第八条甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方:____(盖章) 乙方:____(盖章)

代表人:____(签字) 代表人:____(盖章)

地址:______ 地址:______

电话:______ 电话:______

签字日期:____ 签字日期:____

约稿合同 篇7

订立合同双方:

约稿者:____出版社,以下简称甲方:____

着者(或译者):____以下简称乙方。

为了快出书、出好书,甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协商一致,签订本合同,共同信守执行。

第一条着作稿(或译稿〉名称

1.着作稿名称:____

2.译稿名称:____

本译作原著名称:____

原着作者姓名及国籍:____

原出版者及出版地点、年份:_____

第二条对着作稿(或译稿)的要注:

____________________________

第三条全稿字数和插图(照片)

____________________________

第四条稿费

按有关规定,初定每千字____元。

第五条交稿日期__年__月__日止交完全部书稿。

第六条甲方的责任

1.甲方收到稿件后在___天内通知乙方已收到稿件,在___月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改,否则认为稿件已被接受。

2.甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3.甲方如对稿件提出修改意见,乙方在___个月内修改退回。甲方应在___个月内审阅完毕。

4.稿件如经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书面通知乙方支付___元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5.本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬___%,并将稿件归还乙方;(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方应向乙方支付基本稿酬___%,稿件由甲方保留__年,在此期限内品有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6.甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方经济损失____元。

第七条乙方的责任

1.乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金____元。

2.如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金____元。

3.乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金____元。

4.乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向甲方偿付违约金____元。

第八条甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方:____(盖章) 乙方:____(盖章)

代表人:____(签字)代表人:____(盖章)

地址:______ 地址:______

电话:______ 电话:______

签字日期:____ 签字日期:____

约稿合同 篇8

订立合同双方:

约稿者:________出版社,以下简称甲方;

著者(或译者)____以下简称乙方。

为了快出书、出好书,甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿),经双方协高一致辞,签订本合同,共同信守执行。

第一条 著作稿(或译稿)名称

1. 著作稿名称:____

2. 译稿名称:____

本译作原著名称:____

原著作者姓名及国籍:____

原出版者及出版地点、年份:____

第二条 对著作稿(或译稿)的要求

第三条 全稿字数或插图(照片)

第四条 稿费

按有关规定,初定每千字____元。

第五条 交稿日期____年____月____日止交完全部书稿。

第六条 甲方的责任

1. 甲方收到稿件后在____天内通知乙方已收到稿件,在____月内审阅完毕,通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

2. 甲方如对稿件无修改要求,应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

3. 甲方如对稿件提出修改意见,乙方在____月内修改退回。甲方应在____月内审阅完毕。

4. 稿件发经修改符合出版要求,甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求,甲方应书翻译通知乙方终止本合同并半稿件退还乙方,但应根据约稿情况向乙方支付____元的约稿费,作为给乙方劳动的补偿。

5. 本合同签订后,所约稿件如达到出版水平:

(1)由于甲方的原因不能签订出版合同,应向乙方支付基本稿酬____%,并将稿件归还乙;

(2)由于客观形势变化,不能签订出版合同,甲方应向乙方支付基本稿酬____%,稿件由甲方保留____年,在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件,乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版,乙方有权终止本合同,收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限,甲方应将稿件退还乙方,本合同自行失效。

6. 甲方收到所约稿件后,若将稿件损失或丢失,应赔偿乙方翻译损失____元。

第七条 乙方的责任

1. 乙方如不能按期交完稿件,每延迟一个月,应向甲方偿付违约金____元。

2. 如稿件由乙方修改,乙方不能按期交回修改稿,每延期一个月,应向甲方偿付违约金____元。

3. 乙方如非因不可抗力而终止本合同,应向甲方偿付违约金____元。

4. 乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊,应向甲方偿付违约金____元。

第八条 甲乙双方签订出版合同后,本合同即自行失效。

本合同一式两份,双方各执一份为凭。

甲方:____(翻译章)

代表人:____(签字)

地址:____

电话:____

签字日期:____

乙方:____(翻译章)

代表人:____(签字)

地址:____

电话:____

签字日期:____

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