新生儿压疮风险评估量表的临床应用

罗婵;梁绮镰;温宋佳;陈小展;刘海珍;姜思敏

【摘 要】[目的]探讨自制新生儿压疮风险评估量表的临床应用效果.[方法]将新生儿重症监护病房(NICU)1 500例危重新生儿按随机数字表法分为对照组和观察组各750例,对照组采用新生儿皮肤风险评估量表(NSARS)进行压疮风险评估,观察组采用自制新生儿压疮风险评估量表进行压疮风险评估,根据不同的评估分值予以不同的预防护理措施,观察比较两组患儿压疮发生率及压疮危险程度.[结果]观察组压疮发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组非高度压疮风险患儿发生压疮危险程度高,观察组中度、高度压疮风险患儿压疮危险程度高.[结论]新生儿压疮风险评估量表能客观评估预测新生儿的压疮风险,筛查压疮高危患儿,以便于及时实施有效预防护理措施,减少NICU危重新生儿压疮的发生. 【期刊名称】《全科护理》 【年(卷),期】2018(016)017 【总页数】4页(P2067-2070)

【关键词】压疮;新生儿压疮风险评估量表;新生儿重症监护病房;新生儿 【作 者】罗婵;梁绮镰;温宋佳;陈小展;刘海珍;姜思敏

【作者单位】528400,广东省中山市博爱医院;528400,广东省中山市博爱医院;528400,广东省中山市博爱医院;528400,广东省中山市博爱医院;528400,广东省中山市博爱医院;528400,广东省中山市博爱医院 【正文语种】中 文

【中图分类】R473.72

新生儿皮肤薄嫩，角质层发育差，皮肤黏膜防御功能及免疫功能不足，易受外界刺激导致皮肤破损感染，且因为疾病常处于被动体位易发生压疮，预防压疮发生是新生儿护理工作的重点，也是评价护理质量的主要指标之一[1-3]。压疮风险评估量表是评估个体发生压疮风险及程度的有效工具，针对压疮主要危险因素进行定量、定性的综合分析，帮助临床工作者对病人的压疮风险进行准确评估，筛查高危人群及给予预见性干预，是预防压疮的关键[4-5]。目前国内尚无统一的新生儿压疮风险评估量表，为此，2016年3月—2017年2月我科自制《新生儿压疮风险评估量表》并应用于新生儿重症监护病房(NICU)危重新生儿压疮的防范护理中，取得良好效果。现报告如下。 1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年3月—2017年2月在我院NICU住院治疗的危重新生儿1 500例为研究对象。入组标准：首次入院、入NICU时间>48 h、无带入压疮、患儿家属知情同意自愿参与；排除标准：入院时已发生压疮、入NICU时间<48 h、患儿家属拒绝参与。将1 500例患儿按随机数字表法分为对照组和观察组各750例。对照组：男458例，女292例；入院年龄6 h至30 d(9.50 h±2.60 h)；胎龄27.20周～41.40周(37.15周±8.65周)；入住NICU天数1 d～36 d(10.25 d±3.00 d)；疾病种类早产儿256例，新生儿肺炎197例，呼吸窘迫168例，其他(窒息、湿肺、先天性肛门闭锁、败血症、颅内出血、心律失常等)129例；呼吸机辅助通气374例。观察组：男450例，女300例；入院年龄8 h至29 d(9.00 h±2.50 h)；胎龄27.5周～42.00周(35.00周±9.50周)；入住NICU天数1 d～32 d(8.90 d±3.00 d)；疾病种类早产儿260例，新生儿肺炎201例，呼吸窘迫159例，其他130例；呼吸机辅助通气370例。两组患儿性别、入院年龄、胎龄、

入住NICU天数、疾病种类、有无呼吸机辅助通气等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 ①评估：采用新生儿皮肤风险评估量表(The Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSARS)于患儿入NICU满24 h后进行首次评估，入院2周内隔天评估1次，2周后每周评估1次，直至患儿离开NICU或观察期超过2个月。期间若患儿出现病情变化随时调整评估间隔时间和次数。NSARS包含一般身体状况、精神状态、移动、活动、营养和潮湿等6个条目，采用1级～4级评分，总分为6分～24分，分数越高发生压疮的风险越大，13分为诊断临界值[6]。②护理干预：NSARS评分<13分发生压疮的风险相对较低，隔天评估1次压疮风险，予以常规预防压疮护理干预，包括保持患儿皮肤及床单位干燥、整洁，鸟巢式卧位，定时变换体位，尽可能使用低敏易撕透气纸胶带、水胶体胶布或防过敏纸胶布，水凝胶电极片，约束患儿双手防止抓伤，颈肩、骶尾等受压部位水枕垫或海绵垫防护，营养支持等。NSARS评分≥13分为高度压疮危险患儿，每天或每班评估1次压疮风险。在常规预防压疮护理干预的基础上立即启动压疮专项管理，启用新生儿压疮风险管理表和预防护理措施记录表，做好各项护理记录及交接班。期间若患儿出现病情变化随时评估，根据评估结果及时调整护理干预措施。 1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 自制新生儿压疮风险评估量表 ①成立课题研究小组：在医院护理部及科主任的指导下，成立由7人组成的课题研究小组，小组成员包含主任医师1人、主任护师1人、副主任护师1人、主管护师2人、护师2人。小组成员的主要任务是确定编制新生儿压疮风险评估量表的评估内容，通过讨论及问卷咨询、确定评估内容并对其分析和修改。其成员中的主任医师、主任护师、副主任护师主要负责本研究课题的技术指导、相关专家的遴选和联系等工作。1名主管护师为课题负责人，

负责课题的统筹、计划、实施、管理及相关文献资料的查询等工作。另1名主管护师为“危险评估员”，主要根据入选标准和排除标准选取标本，给样本设置样本号，完成患儿日常评估和干预记录表以及对每位患儿进行皮肤风险评分；2名护师为“皮肤观察员”，完成人口统计学资料收集并应用皮肤评估工具实施全身皮肤检查，按相同程序进行各自独立的观察与评估及实施等工作。②制定新生儿压疮风险评估量表：针对新生儿压疮的风险评估要素确立，在参考国内外新生儿皮肤风险因素进行开放式问卷调查，在国外NSARS量表及国内广泛应用的Braden Q儿童压疮危险评估量表(Braden-Q量表)的基础上，结合新生儿的特点，制定新生儿压疮风险评估量表，见表1。量表包含一般情况、意识状态、移动、潮湿、组织灌注及氧合、组织受压时间、水肿7个内容，采用1级～4级评分，总分为各项内容相加得分，最低7分，最高28分，≥14分为有高度压疮风险，随时可能发生压疮。9分～13分为有中度压疮风险，≤8分为轻度压疮风险。

表1 新生儿压疮风险评估量表项目4分3分2分1分得分一般情况 胎龄<28周 胎龄28周～32周胎龄33周～37周 胎龄≥38周意识状态完全受限:由于意识减弱或处于镇静状态,对疼痛反应迟钝(没有退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高)严重受限:仅对疼痛刺激有反应(退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高)轻度受限(昏睡)不受限:警觉的和活跃的移动完全受限:没有辅助的情况下身体或肢体完全不能移动严重受限:身体或肢体位置偶尔有轻微改变,但不能独自频繁改变轻度受限:能独自频繁但只能轻微改变身体或肢体位置不受限:没有辅助下能频繁改变位置(如转头)潮湿完全受限:每次移动或翻身,皮肤都是潮湿的严重受限:皮肤时常潮湿但不总是潮湿,每班至少换1次床单轻度受限:皮肤偶尔潮湿,每天需要加换1次床单不受限:皮肤通常都是干燥的,床单只需24 h更换1次组织灌注及氧合极度不足:足月儿(右上肢)收缩压<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),早产儿(右上肢)收缩压<40 mmHg,肛温<32 ℃不足:血氧饱和度<95%,毛细血管再充盈>2 s,肛温32 ℃～35.9 ℃正常:血

氧饱和度可<95%,毛细血管再充盈>2 s,肛温36 ℃～36.4 ℃良好:血氧饱和度>95%,血压正常,毛细血管再充盈<2 s,肛温36.5 ℃～37.5 ℃组织受压时间时间≥7 d72 h≤时间<7 d24 h≤时间<72 h<24 h水肿有无

1.2.2 新生儿压疮风险评估量表的应用及护理干预 ①试用：由课题小组的“危险评估员”进行1个月的临床试用，课题小组成员把量表的评估结果和临床病例结合进行总结、分析、讨论，汇总该表符合临床实际，将其在新生儿科推广应用，制定相应的护理措施进行防范。②培训：对新生儿科所有护理人员针对《新生儿压疮风险评估量表》的评估内容、评分方法、评分细则、结果的评估、注意事项等相关知识进行1个月的全员培训，培训结束后进行理论和操作实践考核，合格后方可应用；如不合格继续培训直至考试合格为止。③护理干预：患儿入NICU满24 h后采用新生儿压疮风险评估量表进行首次评估，入院2周内隔天评估1次，2周后每周评估1次，直至患儿离开NICU或观察期超过2个月。评分≤8分发生压疮的风险相对较低，为轻度压疮危险，隔天评估1次压疮风险。予以常规预防压疮护理干预，包括保持患儿皮肤及床单位干燥、整洁，鸟巢式卧位，定时变换体位，尽可能使用低敏易撕透气纸胶带、水胶体胶布或防过敏纸胶布，水凝胶电极片，约束患儿双手防止抓伤，颈肩、骶尾等受压部位水枕垫或海绵垫防护，营养支持等。评分9分～13分为中度压疮危险患儿，每天评估1次压疮风险。在常规预防压疮护理干预的基础上立即启动压疮专项管理，启用新生儿压疮风险管理表和预防护理措施记录表，做好各项护理记录及交接班。评分≥14分为高度压疮危险患儿，应班班进行压疮风险评估。按照中度压疮危险患儿启动压疮专项管理等措施进行干预。期间若患儿出现病情变化随时评估，根据评估结果及时调整护理干预措施。 1.2.3 质量控制 护士长和课题负责人每日检查评估量表的准确性，及时发现有无错评、漏评，护理干预措施是否恰当及实施到位，各项记录是否完整等，及时对当班护士进行反馈、整改，在第2天的护理晨会上提出、分析、总结、整改。科研小

组成员每月召开会议1次，组织新生儿科全体护理人员参加，主要对本月本课题实施过程中取得的成绩、经验，存在的或潜在的问题进行反馈、分析、总结、持续质量改进，及时补充完善各项防范措施。

1.3 观察指标 观察比较两组患儿压疮发生率及压疮危险程度。压疮评判标准：根据2007年美国压疮专家咨询组更新的定义及其分期标准[7]，Ⅰ期局部皮肤完整但有红斑，解除压迫后10 s不变色；Ⅱ期局部有血清性水疱或破溃形成表浅的溃疡，无腐肉；Ⅲ期全层组织受损，但未及肌肉或肌腱或骨，有腐肉或坏死组织；Ⅳ期全层组织受损，暴露或触及肌肉或肌腱或骨；全层组织受损，由于覆盖有焦痂或腐肉而无法准确分期判断为难以分期压疮；皮肤完整伴有紫色水疱或瘀伤判断为可疑深部组织损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 两组患儿压疮发生率比较(见表2)

表2 两组患儿压疮发生率比较 例(%)组别例数Ⅰ期Ⅱ期合计观察组

75068(9.07)5(0.67)73(9.73)对照组75070(9.33)31(4.13)101(13.47) 注:两组压疮发生率比较,χ2=7.261,P<0.01。

2.2 两组患儿压疮危险程度 对照组评分<13分患儿467例，占62.27%(467/750)，其中发生压疮60例，占59.41%(60/101)，发生的压疮主要以Ⅰ期为主，共51例，占72.86%(51/70)；评分≥13分患儿283例，占37.73%(283/750)，其中发生压疮41例，占40.59%(41/101)，Ⅰ期压疮19例，占27.14%(19/70)，Ⅱ期压疮31例，占4.13%(31/750)。观察组评分≤8分患儿203例，占27.07%(203/750)，发生压疮0例；评分9分～13分患儿478例，占

63.73%(478/750)，其中发生压疮63例，占86.30%(63/73)，主要为Ⅰ期压疮，

占92.65%(63/68)；评分≥14分患儿69例，占9.2%(69/750)，Ⅰ期压疮5例，占7.35%(5/68)，Ⅱ期压疮5例，占0.67%(5/750)。 3 讨论

3.1 制定新生儿压疮风险评估量表的目的 据资料报道：NICU危重患儿压疮发生率高达19%[8]。压疮重在预防，预防压疮的首要关键环节在于发生压疮的风险评估。国外采用NSARS量表对新生儿压疮风险进行评估，但其应用于国内新生儿压疮风险预测评估的可靠性尚未有相关研究报道。目前国内普遍采用的Braden量表预测新生儿压疮风险，但由于该量表只针对儿童设计，其应用于新生儿的可靠性和有效性尚无相关研究报道，为此，本研究针对新生儿压疮的风险评估要素确立，在参考NSARS量表及国内广泛应用的Braden Q儿童压疮危险评估量表(Braden-Q量表)的基础上，结合新生儿的特点，制定新生儿压疮风险评估量表，以期为临床新生儿压疮的预防提供可靠、科学的压疮风险评估工具。

3.2 新生儿压疮风险评估量表的应用效果 本研究结果显示：观察组患儿压疮发生率明显低于对照组，经比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明本研究制定的《新生儿压疮风险评估量表》能有效预测及防范新生儿压疮风险，减少NICU危重新生儿压疮的发生。NSARS量表将评分分值13分为诊断临界值，即评分≥13分为高度压疮危险患儿，达到这个分值患儿才启动压疮专项管理，实施压疮预防护理。本研究制定的《新生儿压疮风险评估量表》将评分分值分为3个等级，分值≥9分患儿为中高度压疮危险患儿，立即启动压疮专项管理，实施压疮预防护理，从研究结果可见：对照组评分<13分的非高度压疮风险患儿中的压疮发生率为59.41%，评分≥13分患儿的高度压疮风险患儿的压疮发生率为40.59%，非高度压疮风险患儿压疮发生率高于高度压疮风险患儿。观察组评分≤8分患儿无一例发生压疮，评分9分～13分患儿压疮发生率86.30%，评分≥14分患儿压疮发生率9.2%，发生压疮的患儿分布主要在中高度压疮风险患儿中，且观察组压疮发生率低于对照组。

由此可见，本研究制定的《新生儿压疮风险评估量表》能客观评估预测新生儿的压疮风险，筛查压疮高危患儿，以便于及时实施有效预防护理措施，减少NICU危重新生儿压疮的发生。

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